EMBRIÓN, ABORTO Y PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE: SUSTENTOS ANATOMOFISIOLÓGICOS, LEGALES Y BIOÉTICOS.

Preámbulo:

Desde hace un poco mas de seis años los peruanos hemos sido testigos de la lucha constante que se ha desatado en nuestro país por la legalización del aborto, disputa a la cual se han avocado con ahínco ONG defensoras del los derechos humanos y feministas, encontrando eco en algunos dirigentes del sector salud, en congresistas, intelectuales y “personalidades” de conocida filiación política de izquierda auto catalogados de “progresistas”, quienes sustentándose en leyes aprobadas con anterioridad que cautelan la vida de la mujer en peligro de morir por la gestación, por llevar un producto con serias malformaciones o por haber sido violentadas e inseminadas. Por el momento, no han obtenido más éxito que las reglamentadas por nuestra Constitución y códigos civiles y penales; mas estos reveses no les han hecho desistir de su empeño y presentar su propuesta cuando la situación política, social y económica sople con el viento a su favor.

El Ministerio de Salud dentro de su programa de salud reproductiva ha agregado a su arsenal de planificación familiar a la muy conocida- y no menos polémica - píldora del día después (levonorgestrel), basados en una interpretación sesgada del proceso de la fecundación – concepción, términos antes tomados como sinónimos, pero que en los últimos años han sido separados basados en cuestiones temporales entre el momento de unión del espermatozoide al ovulo, hasta el momento de implantarse en el útero; mas la falta de consenso entre los investigadores y personal de salud, ha generado una cisma bioética en la sociedad.

En esta monografía se presentan algunos argumentos que esgrimen ambas partes referentes al embrión, fecundación-concepción, aborto y la píldora del día siguiente, con la cual Ud. pueda formarse una idea y consultar con otros textos afines al tema y formarse una opinión estudiada y particular.

El autor.

CAPITULO I

BASES BIOLOGICAS DEL DESARROLLO DEL EMBRION HUMANO.

1 EL PROCESO DE FECUNDACIÓN

Los conocimientos científicos actuales sobre el comienzo de la vida humana y sus primeras fases de desarrollo embrionario son fruto de las adquisiciones ofrecidas por la biología del desarrollo, e integran los conocimientos de embriología, fisiología y anatomía con los datos más recientes de la biología molecular, celular, la genética y la inmunología.

Los protagonistas del proceso de fecundación: el espermatozoide y el ovocito

La fecundación de los mamíferos es un proceso complejo altamente regulado cuyo recorrido consiste en distintas etapas que se producen en un orden obligado. Los protagonistas del proceso de fecundación son los gametos masculino y femenino maduros, que poseen la mitad de la dotación cromosómica completa; estos se funden para dar origen a un nuevo individuo con una dotación genética completa (46 cromosomas), derivada de ambos progenitores.

En la especie humana, los gametos masculinos y femeninos maduros, respectivamente llamados espermatozoide y ovocito, devienen de elementos precursores, las células germinativas primordiales, que padecen un proceso de maduración y diferenciación complejo llamado gametogénesis. Esta maduración prevé la división en dos del patrimonio cromosómico de las células germinativas a través de un proceso especial de división nuclear llamado meiosis y la sucesiva maduración morfológica de los gametos. Mientras que en el varón las divisiones meióticas comienzan en la pubertad, en la mujer la maduración de los gametos comienza en la vida fetal.

El espermatozoide maduro del mamífero es una célula epitelial altamente especializada, de forma alargada y elegante, cuya estructura y organización definitiva harán que el espermatozoide sea capaz de penetrar la célula huevo. En el espermatozoide maduro se diferencian dos segmentos distintos: la cabeza, que encierra el núcleo rodeado por una vesícula llamada acrosoma; y la cola, que está dotada de estructuras que le permiten moverse. La longitud del espermatozoide humano, comprendida la cola, es aproximadamente de 50 μm; la distancia que los espermatozoides tienen que recorrer desde los testículos hasta la tuba para alcanzar al óvulo es de más de 7 metros, es decir, más de 100.000 veces su longitud. Durante este largo trayecto por las vías genitales masculinas y después femeninas (vagina, útero y oviducto) el espermatozoide padece procesos de maduración selectivos para poder fecundar con eficiencia y especificidad el ovocito. Es de particular relevancia el llamado proceso de capacitación que consiste en la desaparición de la membrana más externa del espermatozoide de una glicoproteína llamada acrosome-stabilizing factor. La capacitación da inicio a los procesos de activación del espermatozoide que permiten el encuentro y el contacto con el ovocito. El movimiento de los espermatozoides a lo largo de las vías genitales femeninas está asociado a estímulos físicos y químicos que les permiten dirigirse hacia el ovocito sin desviación en su recorrido. Si no se produce la fecundación, la supervivencia del espermatozoide en las vías genitales femeninas es de pocos días.

Los ovocitos maduros son células muy grandes comparadas con los espermatozoides o con otros tipos de células somáticas, en la especie humana un ovocito puede alcanzar 150 μm. En el ovocito está acumulado todo el material necesario para el inicio y el crecimiento del embrión (aminoácidos y proteínas, ribosomas y RNA de transporte, factores morfo genéticos. etc.).

Dentro de esta voluminosa masa citoplasmática se encuentra el núcleo que completa su maduración meiótica solo si el espermatozoide penetra el ovocito. La célula huevo está revestida de una espesa membrana glicoproteica llamada zona pelúcida (ZP), esencial para la unión especie-específico del espermatozoide (los espermatozoides de la especie humana reconocen a través de la ZP sólo ovocitos de su especie) y para las primeras etapas de desarrollo y diferenciación del embrión pre implantado, durante las cuales ésta padece cambios bioquímicos y estructurales.

En el momento de expulsión del ovario, el ovocito de los mamíferos está rodeado de un estrato de células, llamado corona radiada, constituido por células foliculares. El ovocito expulsado por el ovario es capturado en las trompas (también llamado oviducto) donde espera el posible encuentro con el espermatozoide.

Las etapas del proceso de fecundación

La fecundación es el evento fundamental del comienzo del desarrollo de un nuevo organismo e implica una serie coordinada de eventos y de interacciones celulares que permiten el encuentro entre el espermatozoide y el ovocito para formar una nueva célula activada, el cigoto o embrión unicelular (one-cell embryo): es un nuevo organismo de la especie humana. Si no se produce la fecundación, el espermatozoide y el ovocito se degradan rápidamente, por tanto, estas dos células altamente diferenciadas no pueden vivir mucho tiempo solas.

En la descripción de los eventos que caracterizan el proceso de fecundación se puede realizar una distinción entre las etapas que preceden la fusión de los gametos y las modificaciones que preparan al embrión para la primera división celular. Los eventos del proceso de fecundación se pueden reagrupar en tres etapas principales:

1) la reacción acrosomial, que permite al espermatozoide atravesar los estratos que rodean el ovocito y que se una a la zona pelúcida.

2) la fusión de los gametos o singamia, que determina la activación del metabolismo del ovocito fecundado con el comienzo del desarrollo embrionario, y la reacción cortical, que regula la entrada del espermatozoide en el ovocito.

3) la formación de los pro núcleos masculino y femenino y el comienzo del primer proceso mitótico de segmentación.

Estudios experimentales recientes han permitido individuar una compleja interacción molecular entre el espermatozoide y la célula huevo poniendo en evidencia la precisión y la elegancia de estos mecanismos.

1) La reacción acrosomial. Consiste en la liberación, por parte de la vesícula acrosomial del espermatozoide, de enzimas líticas capaces de desperdigar las

células de la corona radiada; entre estas enzimas la hialuronidasa (PH-20) digiere el ácido hialurónico presente en la matriz extracelular que rodea las células, y la enzima de dispersión de la corona destruye los contactos entre células. Estas enzimas permiten que el espermatozoide se abra camino hasta alcanzar la zona pelúcida (ZP), el estrato glicoproteico que rodea el ovocito.

Sobre la superficie de la ZP están presentes proteínas particulares a las cuales se unen receptores específicos presentes en la superficie del espermatozoide. La unión espermatozoide-ZP induce la activación y el desprendimiento de otra enzima acrosomial, la acrosina, que facilita la penetración del espermatozoide a través de la zona pelúcida, para excavar en ella un canal que le permita alcanzar la membrana plasmática que delimita al ovocito. El espermatozoide más rápido atraviesa la zona pelúcida, se funde y se une con la membrana plasmática del ovocito: el segmento ecuatorial de la cabeza del espermatozoide se adhiere a la superficie del ovocito gracias a un mecanismo ligando-receptor, y solo la cabeza del espermatozoide se engloba en la célula-huevo. El núcleo y el centriolo5 del espermatozoide son incorporados en el ovocito.

2) La fusión de los gametos. Es un proceso irreversible que marca el comienzo de un nuevo organismo: el cigoto o embrión unicelular. La primera consecuencia de la fusión de los gametos es la variación de la composición iónica del ovocito fecundado, y en particular, el aumento repentino y transitorio de la concentración intracelular de Ca2+ que determina una onda iónica llamada onda calcio (calcium wave): ésta señala el comienzo de la activación del cigoto y del desarrollo embrionario, aboliendo los fenómenos inhibidores que habían determinado una reducida actividad metabólica del ovocito después de la expulsión del ovario. El metabolismo del ovocito, de hecho, se debilita y culmina con la muerte de la célula en el momento en el que en las 12-24 horas sucesivas a la ovulación no se produzca la fecundación. Así da comienzo el desarrollo de un nuevo individuo que tiene el patrimonio genético y molecular de la especie humana. El aumento de la concentración de Ca2+ citoplasmático induce la llamada reacción cortical que, a través del endurecimiento de la zona pelúcida y la desactivación de las moléculas receptoras de espermatozoides, impide la unión y la entrada de otros espermatozoides (poliespermia), y permite la protección del nuevo individuo que comienza su ciclo vital.

La determinación del sexo del nuevo individuo se constituye con la penetración del espermatozoide en el ovocito: el cigoto será de sexo masculino si el espermatozoide fecundante es portador del cromosoma sexual Y, y femenino si es portador de dos cromosomas sexuales X.

3) Al mismo tiempo asistimos a la formación de los pro núcleos. Pasadas pocas horas después de la penetración del espermatozoide, el núcleo de origen femenino completa su maduración, en esta fase se le llama pro núcleo femenino. Mientras tanto, el núcleo masculino, que en el momento de su introducción en el ovocito estaba en silencio, es decir, inerte respecto a los mecanismos de transcripción que permiten leer y traducir la información genética contenida en el núcleo, se transforma en un núcleo funcionalmente activo, el pro núcleo masculino, mediante profundas modificaciones bioquímicas y estructurales que prevén la interacción con elementos moleculares de origen materno. Durante esta fase, llamada “fase pro nuclear”, los dos nuevos pro núcleos se acercan al centro de la célula, y mientras se mueven el uno hacia el otro, su información genética es leída para guiar el desarrollo. Hoy en día se conocen muchos genes del nuevo genoma que ya están activos en este estadio, algunos de ellos tienen un papel clave en el desarrollo posterior del embrión. Por consiguiente, la información del nuevo genoma guía desde el estadio unicelular el desarrollo embrionario.

Alrededor de la 15ª hora después de la fecundación los dos pro núcleos se encuentran y la capa que los recubre se rompe determinando la mezcla de los cromosomas paternos y maternos, evento necesario para preparar el embrión unicelular a su primera división celular.

Es importante subrayar que, como ha sido descrito, la activación coordinada

del nuevo genoma precede y no depende del encuentro de los pro núcleos y de la aposición de los cromosomas.

En este punto el centrosoma de origen paterno se divide y a partir de los pro núcleos se organiza el huso mitótico; los cromosomas masculinos y femeninos, duplicados, se condensan y se orientan hacia el ecuador del huso mitótico común, preparándose para la primera división celular. Al final de esta primera división celular se forman dos células, cada una de ellas dotada de una copia del genoma completo, estas permanecen unidas la una a la otra formando el embrión de dos células (two-cell embryo). En los mamíferos, el genoma diploide está revestido por una envoltura nuclear propia por primera vez en el estadio de dos células.

Desde el momento de la fusión de los gametos, los elementos de origen paterno y materno contribuyen, gracias a un completo y coordinado cambio, a la actividad del nuevo organismo en su estado unicelular: un trabajo intenso de auto-organización del nuevo sistema para que el desarrollo posterior vaya en la dirección justa.

2 LA CONSTITUCIÓN DE LOS EJES DE DESARROLLO DEL EMBRIÓN

Ha sido demostrado recientemente, mediante complejos y refinados experimentos de biología molecular, que los ejes del desarrollo embrionario comienzan a definirse ya en los minutos y en las horas siguientes a la fusión de los gametos. Estos estudios son significativos porque hasta hace pocos años se creía que los embriones humanos precoces

eran un “cúmulo indistinto de células” hasta el momento de la formación del disco embrionario, estructura mediante la que se define el diseño general del cuerpo y se empiezan a modelar los diferentes órganos y tejidos.

Esta convicción estaba sostenida por varias evidencias: sobre todo porque los ovocitos de mamífero, de manera distinta a cuando sucede en otras especies animales, no presentan una polaridad clara a la que hacer resalir la definición de un modelo (pattern) de desarrollo corpóreo. Además, las células que constituyen el embrión en los primeros estadios de división son toti potentes, es decir, células indiferenciadas que tienen la capacidad de desarrollarse como cualquier tipo celular embrionario y extraembrionario (si, por ejemplo, se dividen las células de un embrión de ratón en su estadio de dos células cada una de ellas formará dos ratones normales), confiriendo una capacidad impresionante de compensación del daño. En fin, solo el 15% de las células del blastocito (las que residen en la masa celular interna) contribuyen en la formación del plan corpóreo general, mientras que las otras están implicadas en la formación de los anexos extraembrionarios. Recientes experimentos realizados en mamíferos han revolucionado este paradigma demostrando que la posición del segundo glóbulo polar, punto de entrada del espermatozoide en el ovocito, y sobre todo, la forma del ovocito fecundado, son elementos clave en la orientación del eje a lo largo del cual se produce la primera división celular. Esto, a su vez, permite prever la estructuración y polarización del blastocito.

Además, ha sido demostrado que la orientación de la segunda división celular puede influenciar el destino de cada una de las dos células: de una de ellas derivarán sobre todo los precursores del embrión, mientras que de la otra derivarán los precursores que contribuirán a la formación de la placenta (tejido extraembrionario).

Para concluir, estudios de quimeras de ratón han demostrado que los blastómeros pueden diferenciarse entre ellos en el estadio embrionario de cuatro células y que, por tanto, perderían su toti potencialidad ya en ese estadio.

“A la luz de estos resultados se puede afirmar que si los ejes de desarrollo

embrionario y el destino celular comienzan a ser definitivos de manera tan

precoz, nos es posible dejar espacio a la idea de que los embriones precoces

sean considerados como “cúmulo indiferenciado de células”.

Estas evidencias podrían parecer contrapuestas a la demostrada toti potencialidad celular y a la plasticidad del desarrollo embrionario precoz; en realidad, estas propiedades no implican una indeterminación en el crecimiento sino más bien manifiestan la posibilidad de compensar daños eventuales o errores en el programa de evolución embrionaria. El embrión humano precoz es un sistema armónico en el que todas las partes potencialmente independientes funcionan juntas para formar un organismo individual.

Los recientes descubrimientos sobre la determinación precoz de los ejes de desarrollo embrionario y sobre el destino celular ponen de manifiesto lo dañinas que pueden llegar a ser las intervenciones sobre el embrión precoz para su posterior desarrollo. Por ejemplo, se plantea una interrogación acerca de la utilización de técnicas de reproducción asistida (como por ejemplo la ICSI, IntraCytoplasmic Sperm Injection) en cuanto que estas podrían destruir los delicados procesos que permiten establecer los ejes corpóreos. De la misma manera, los test genéticos realizados al embrión antes de la implantación (diagnóstico genético pre implantatorio), en el que se extraen dos células del embrión en estadio de ocho células, son otro problema que plantea sería preocupación por el embrión.

3 EL DESARROLLO DEL EMBRIÓN ANTES DE LA IMPLANTACIÓN EN EL ÚTERO MATERNO

(El término “embrión pre implantado” fue introducido por primera vez por el científico Clifford Grobstein en un artículo publicado en la revista Scientific American en 19793. El término se refiere al embrión en desarrollo desde el estado de cigoto hasta el que precede la implantación en el útero materno – el embrión en este estado se le llama blastocito- . Durante este periodo, que incluye etapas importantes de desarrollo y de diferenciación celular, el embrión recorre las vías genitales femeninas antes de implantarse en el útero, estableciendo con el ambiente materno un intenso “diálogo molecular”).

A partir de la constitución del cigoto, durante un periodo aproximado de 5 días, en el embrión se producen una serie de divisiones celulares reguladas de manera peculiar por el control de un gran número de genes, a este periodo de segmentación celular se le llama “segmentación”. Mientras el embrión se segmenta es transportado a lo largo de la tuba y entra en el útero empujado por los cilios tubáricos.

Las divisiones de segmentación están acompañadas por crecimiento celular y por tanto subdividen al cigoto, de grandes dimensiones, en tantas células hijas más pequeñas llamadas blastómeros: el embrión en su conjunto no cambia de dimensiones y queda encerrado en la zona pelúcida que le protege y le impide adherir a paredes tubáricas. En el ratón, la tasa de de segmentación está controlada por el gen Ped (preimplantation embryo development gene) que tiene su homólogo del mismo nombre en el hombre.

El resultado de estas divisiones es la llamada mórula (del latín “morum”, que significa “mora”) por el aspecto similar a la mora; en esta fase, el embrión está compuesto por células ligeramente unidas entre ellas. En el estado de 8-16 células la mórula padece el proceso de “compactación”, las células improvisamente se estrechan entre ellas y forman una esfera compacta, produciéndose profundos cambios metabólicos y estructurales.

La compacta disposición del embrión se consolida con uniones estrechas (tight junctions) que se forman entre las células externas de la esfera, mientras que las células internas

comunican entre ellas a través de particulares estructuras llamadas uniones comunicantes (gap junction), que permiten el intercambio de sustancias y moléculas para regular y coordinar las divisiones celulares en esta fase del desarrollo. Las células que constituyen el estrato más externo están destinadas a formar el trofoblasto, que constituirá los tejidos del corión, la parte embrionaria de la placenta; mientras que las internas están destinadas a formar la masa celular interna (ICM, Internal Cell Mass), que dará origen a los tejidos embrionarios y a los tejidos extraembrionarios asociados con él (saco vitelino, amnios y alantoide).

La mórula inicial no tiene una cavidad interna, aunque la mayor parte de las células se encuentre en el estrato externo y tan solo muy pocas lleguen al interno.

El cuarto día de desarrollo la mórula se transforma en blastocito; este tiene una cavidad grande llamada blastocele, y la masa celular interna aparece como un conjunto compacto de células, recogido a un lado de la cavidad y adherido a las células del trofoblasto (organizadas para formar un sutil epitelio mono estratificado). La formación de la cavidad del blastocito y la formación de la polaridad celular está guiada por un conjunto genético específico que comprende la tight junction gene family, la Na/K-ATPase gene family y la aquaporin gene family.

Los importantes cambios morfológicos y de diferenciación que se producen en este periodo están asociados a variaciones metabólicas y energéticas. Las sustancias que abastecen de energía al embrión en desarrollo varían según las distintas fases de este periodo reflejando las distintas necesidades energéticas del organismo.

Durante el desarrollo del embrión pre implantado, se pueden observar también procesos de apoptosis, es decir, de muerte celular programada, necesario para remover células genéticamente anómalas o mutadas y para desarrollar un rol protectivo. La tasa de apoptosis (particularmente elevada en el estadio de blastocito) no puede superar un determinado nivel ya que de otra manera se destruiría la homeóstasis embrionaria y se concluiría con la parada del desarrollo.

Factores de crecimiento, hormonas, aminoácidos, hidratos de carbono y proteínas, son producidas por el embrión pre implantado y regulan su desarrollo, aunque el mismo embrión tiene un rol de protagonista en el conducir su propio crecimiento.

Un ejemplo importante de autorregulación embrionaria es Paf, un factor soluble sintetizado justo después de la fecundación, que persiste hasta la fase de implantación en todas las especies de mamíferos estudiados hasta hoy. La producción de Paf juega un papel relevante en la estimulación del metabolismo embrionario, en la progresión del ciclo celular y en la migración embrionaria induciendo, como explicaremos enseguida, importantes modificaciones en el ambiente materno.

Durante el periodo de la pre implantación el embrión es transportado desde la trompa de Falopio, también llamado oviducto, al útero. Siete días después de la fecundación el blastocito se implanta en la mucosa uterina.

4 EL DIÁLOGO MATERNO-EMBRIONARIO Y LA PREPARACIÓN A LA IMPLANTACIÓN

La trompa de Falopio, además de ser el lugar de encuentro entre los gametos maduros, tiene un rol activo en la maduración de los espermatozoides, en el proceso de fecundación, en el desarrollo del embrión precoz y en su transporte hacia el útero. Por tanto, el oviducto no es solamente un simple canal de transporte, sino un órgano reproductivo cuya actividad secretora es necesaria en los eventos reproductivos iniciales; junto al epitelio del útero este produce una serie de moléculas necesarias para constituir el ambiente más adecuado al desarrollo embrionario. El embrión, a su vez, produce hormonas y otras moléculas importantes en la interacción con el ambiente materno. Esta “comunicación molecular” entre madre y embrión pre implantado viene denominada “diálogo cruzado” (cross talk).

Como el embrión está revestido por la zona pelúcida hasta poco antes de la implantación, todas las señales materno-embrionarias tienen que pasar a través de esta espesa membrana glicoproteica: mientras procede el desarrollo embrionario las proteínas segregadas por el oviducto y por el útero, así como aquellas embrionarias, se incorporan a la zona pelúcida cambiando las propiedades morfológicas y bioquímicas. La zona pelúcida es una especie de “buzón postal” que recibe y selecciona estos mensajes. Según las propiedades bioquímicas de las proteínas que capta, estas se incorporarán a la zona pelúcida, la atravesarán o serán rechazadas por ella.

El epitelio de la trompa produce proteínas, citoquinas y factores de crecimiento mediante una sustancia que deriva del suero y de otros fluidos, al mismo tiempo produce proteínas a través de una intensa actividad biosintética regulada por los estrógenos. Una de las proteínas sintetizadas ex novo en la trompa es la glicoproteína OSP (oviductal secretory glycoprotein), que también se encuentra en distintas especies de mamíferos. Esta proteína parece jugar un rol importante en la mejora, la capacitación y la eficiencia de la unión y penetración del espermatozoide en el ovocito, y también influencia el desarrollo embrionario.

Además, son segregados inhibidores de la proteasa, que tienen la función de proteger la integridad tanto del ovocito como del embrión, y de promover el desarrollo embrionario mejorando la tasa de segmentación, además de prevenir la degradación del embrión. El epitelio del útero materno también produce algunos factores importantes para el desarrollo embrionario, por ejemplo el Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor que, estimulado por los estrógenos, parece que regula el número de células de la masa celular interna.

Este intenso coloquio bioquímico que se establece con la madre prepara al embrión para la implantación. El blastocito alcanza el útero entre el tercer y cuarto día de desarrollo, el quinto día sale de la zona pelúcida que había protegido al embrión en desarrollo y le había impedido adherirse a las paredes tubáricas; este proceso se denomina hatching. De esta manera, el blastocito puede adherirse libremente a la mucosa uterina, normalmente en la parte superior de la pared posterior del útero e iniciar el proceso de implantación. Dicho proceso está sometido a una regulación endocrina por parte de los estrógenos y la progesterona producida en el ovario. Las hormonas ováricas controlan en la mujer el ciclo menstrual que, mediante una serie de procesos morfológicos y bioquímicos prepara el útero para la implantación del blastocito. La mucosa uterina (endometrio) se hace receptiva de estas hormonas en un periodo de tiempo limitado llamado “ventana de implantación”, fuera de este periodo el endometrio no es capaz de acoger al embrión e incluso podría serle hostil.

El útero está preparado para la implantación por la síntesis de proteínas esteroide sensibles; enzimas como la peptidasa, la glicosidasa y las esterasas son utilizadas en la disgregación de la zona pelúcida y en la modificación del endometrio y del trofoblasto para facilitar la implantación; otras proteínas están comprometidas en la protección del feto por la respuesta inmunitaria de la madre (tolerancia inmunitaria) y en la regulación del desarrollo embrionario, en particular, los factores de crecimiento (EGF, TGF-a, IGF, FGF), el factor inhibidor de la leucemia (LIF, leukemia inhibitory factor), y la hormona CRH (corticotropin releasing hormone), cuya expresión está inducida por factores de origen embrionario.

El embrión, por su parte, justo después de la implantación, o incluso antes, segrega hormonas, citoquinas, factores de crecimiento, factores angiogénicos, factores apoptóticos y moléculas de adhesión que son señales de reconocimiento ante la madre y de cuidadosa preparación de la implantación. Además, este produce gonadotropina coriónica humana (HCG, human chorionic gonadotrophin) que altera el organismo materno y está expresada en altos niveles durante la ventana de implantación; y el factor Paf comprometido en la inmunosupresión materna.

Otro importante factor que puede condicionar el transporte embrionario a lo largo de la trompa y su implantación en el útero está representado por la contractilidad uterina, bajo el control de las hormonas ováricas. La implantación comienza con la aposición de las micro vellosidades del epitelio uterino con las del trofoblasto, la interacción entre el trofoblasto y el epitelio uterino necesita una reorganización celular mediada por una familia de receptores transmembrana llamados integrinas, expresados por la madre como por el embrión. Incluso las fases de aposición y de adhesión están caracterizadas por un complejo diálogo bioquímico entre el embrión y el útero, que consiste en el intercambio de quemoquinas, interleukinas, moléculas de adhesión, factores quimiotácticos y factores de activación linfocitaria.

Esta compleja e intensa interacción materno-embrionaria es extremadamente importante para un correcto desarrollo del embrión pre implantado: la relacionalidad madre-hijo, que comienza desde el momento de la fecundación continuará a lo largo de todo el embarazo, gracias a la comunicación bioquímica, hormonal e inmunológica. Esta relación inseparable marcará el desarrollo posterior del individuo, y quedará una “memoria” del contacto biológico y de los canales de comunicación que hubo durante el embarazo.

CAPITULO II

EL ABORTO

1 INTRODUCCIÓN

Aborto, interrupción del embarazo antes de que el feto pueda desarrollar vida independiente. Se habla de parto prematuro si la salida del feto desde el útero tiene lugar cuando éste ya es viable (capaz de una vida independiente), por lo general al cabo del sexto mes de embarazo.

2 TIPOS DE ABORTO

El aborto puede ser espontáneo o inducido. Los fetos expulsados con menos de 0,5 kg de peso o 20 semanas de gestación se consideran abortos.

2.1 Aborto espontáneo

Se calcula que el 25% de todos los embarazos humanos finalizan en aborto espontáneo, y tres cuartas partes de los abortos suceden en los tres primeros meses de embarazo. Algunas mujeres tienen cierta predisposición a tener abortos, y con cada aborto sucesivo disminuyen las posibilidades de que el embarazo llegue a término.

Las causas del aborto espontáneo no se conocen con exactitud. En la mitad de los casos, hay alteración del desarrollo del embrión o del tejido placentario, que puede ser consecuencia de trastornos de las propias células germinales o de una alteración de la implantación del óvulo en desarrollo. También puede ser consecuencia de alteraciones en el entorno materno. Se sabe que algunas carencias vitamínicas graves pueden ser causa de abortos en animales de experimentación. Algunas mujeres que han tenido abortos repetidos padecen alteraciones hormonales. Otros abortos espontáneos pueden ser consecuencia de situaciones maternas anormales, como enfermedades infecciosas agudas, enfermedades sistémicas como la nefritis, diabetes o traumatismos graves. Las malformaciones y los tumores uterinos también pueden ser la causa; la ansiedad extrema y otras alteraciones psíquicas pueden contribuir a la expulsión prematura del feto.

El síntoma más común de una amenaza de aborto es el sangrado vaginal, acompañado o no de dolor intermitente. Sin embargo, una cuarta parte de las mujeres gestantes tienen pequeñas pérdidas de sangre durante las fases precoces del embarazo, y de éstas el 50% llevan el embarazo a término. El tratamiento para una situación de riesgo de aborto consiste en llevar reposo en cama. En mujeres con varios abortos puede ser necesario el reposo en cama durante todo el embarazo. El tratamiento con vitaminas y hormonas también puede ser eficaz. En ocasiones deben corregirse quirúrgicamente las anomalías uterinas si son causa de abortos de repetición.

En un aborto espontáneo, el contenido del útero puede ser expulsado del todo o en parte; sin embargo, en ocasiones, el embrión muerto puede permanecer en el interior del útero durante semanas o meses: es el llamado aborto diferido. La mayor parte de los médicos recomiendan la escisión quirúrgica de todo resto embrionario o placentario para eliminar las posibilidades de infección o irritación de la mucosa uterina.

2.2 Aborto inducido

El aborto inducido es la interrupción deliberada del embarazo mediante la extracción del feto de la cavidad uterina. En función del periodo de gestación en el que se realiza, se emplea una u otra de las cuatro intervenciones quirúrgicas siguientes: la succión o aspiración puede ser realizada durante el primer trimestre (hasta la duodécima semana). Mediante el uso de dilatadores sucesivos para conseguir el acceso a la cavidad uterina a

través del cérvix (cuello del útero), se introduce un tubo flexible conectado a una bomba de vacío denominado cánula para extraer el contenido uterino. Puede realizarse en un periodo de tiempo que va de cinco a diez minutos en pacientes no internadas. A continuación se introduce una legra (instrumento metálico en forma de cuchara) para eliminar por raspado cualquier resto de las cubiertas uterinas. El método de aspiración, introducido en China en 1958, pronto sustituyó al método anterior de dilatación y legrado (en el que la legra se utilizaba para extraer el feto). Durante la primera parte del segundo trimestre la interrupción del embarazo se puede realizar por una técnica especial de legrado-aspiración combinada a veces con fórceps, denominada dilatación y evacuación (DE). La paciente debe permanecer ingresada en el hospital puesto que puede haber hemorragias y molestias tras la intervención. A partir de la semana 15 de gestación el método más empleado es el de infusiones salinas. En esta técnica se utiliza una aguja hipodérmica o un tubo fino para extraer una pequeña cantidad de líquido amniótico del útero a través de la pared abdominal. Este líquido es sustituido lentamente por una solución salina concentrada al 20%. Entre 24 y 48 horas empiezan a producirse contracciones uterinas, que producen la expulsión del feto y la paciente puede abandonar el hospital uno o dos días después. Los abortos tardíos se realizan mediante histerotomía: se trata de una intervención quirúrgica mayor, similar a la cesárea, pero realizada a través de una incisión de menor tamaño en la parte baja del abdomen. Como alternativa a estos procedimientos, existe una píldora denominada RU-486 (píldora del día siguiente o píldora de la post concepción) que bloquea la hormona progesterona y es eficaz en los primeros 50 días de gestación. La RU-486 se desarrolló en Francia y en 1988 se legalizó su uso.

Los abortos del primer trimestre son relativamente sencillos y seguros cuando se realizan en condiciones clínicas adecuadas. Los riesgos de complicaciones aumentan de manera paralela a la edad de la gestante y consisten en infecciones, lesiones del cuello uterino, perforación uterina y hemorragias. Hay situaciones clínicas concretas en las que un aborto inducido, incluso tardío, supone menor riesgo para la paciente que la terminación del embarazo.

3 REGULACIÓN DEL ABORTO

En la antigüedad la realización de abortos era un método generalizado para el control de natalidad. Después fue restringido o prohibido por la mayoría de las religiones, pero no se consideró una acción ilegal hasta el siglo XIX. El aborto se prohibió para proteger a las mujeres de intervenciones quirúrgicas que, en aquella época, no estaban exentas de riesgo; la única situación en la que estaba permitida su práctica era cuando peligraba la

vida de la madre. En ocasiones también se permitía el aborto cuando había riesgos para la salud materna.

Durante el siglo XX la legislación ha liberalizado la interrupción de embarazos no deseados en diversas situaciones médicas, sociales o particulares. Los abortos por voluntad expresa de la madre fueron legalizados primero en la Rusia pos revolucionaria de 1920; posteriormente se permitieron en Japón y en algunos países de la Europa del Este después de la II Guerra Mundial. A finales de la década de 1960 la despenalización del aborto se extendió a muchos países. Las razones de estos cambios legales fueron de tres tipos: 1) el infanticidio y la mortalidad materna asociada a la práctica de abortos ilegales; 2) la sobrepoblación mundial; 3) el auge del movimiento feminista. Hacia 1980, el 20% de la población mundial habitaba en países donde la legislación sólo permitía el aborto en situaciones de riesgo para la vida de la madre. Otro 40% de la población mundial residía en países en los que el aborto estaba permitido en ciertos supuestos —riesgo para la salud materna, situaciones de violación o incesto, presencia de alteraciones congénitas o genéticas en el feto— o en situaciones sociales especiales (madres solteras o con bajos ingresos). Otro 40% de la población mundial residía en países donde el aborto estaba liberalizado con las únicas condicionantes de los plazos legales para su realización. El movimiento de despenalización para ciertos supuestos, ha seguido creciendo desde entonces en todo el mundo y ha sido defendido en las conferencias mundiales sobre la mujer, especialmente en la de Pekín de 1995.

4 EL ABORTO TERAPEUTICO EN EL PERU. BASES LEGALES.

En el país el aborto está penalizado, con excepción del terapéutico. Sin embargo, la desproporción entre el número de abortos que se producen –el último estudio estimado de Delicia Ferrando nos habla de 410,000 al año (a)-, aquellos que son denunciados y, los que terminan en procesos judiciales, revela que si bien la práctica del aborto es ilegal, la sociedad de diferentes maneras con su silencio parece amparar su práctica y tolerar la muerte de miles de mujeres.

Desde el Derecho Penal y los estudios de criminología se puede afirmar que las leyes penalizadoras no han cumplido con su finalidad de prevención específica ni general, es decir, que la amenaza de una posible sanción, no ha logrado inhibir la práctica del aborto sino que son el marco en el cual se ejerce violencia contra las mujeres en múltiples planos, una de cuyas manifestaciones es el incremento de las muertes maternas, así como los altos

costos que la atención de abortos incompletos y problemas de salud derivados de la clandestinidad, representan para los servicios de salud. Al ser este el lado más visible de la violencia la legitimización del debate público sobre el aborto generalmente se presenta como un problema de salud pública.

En el Perú, desde el primer Código Penal en 1863 hasta el actual de 1991, pese a los cambios sociales y al desarrollo científico y tecnológico, no se ha producido ninguna modificación sustancial respecto al tratamiento del aborto.

El Código de 1863 consideraba abortos atenuados a los practicados por móvil de honor, es decir, para proteger la reputación de las mujeres y sobre todo de la familia a la que pertenecían; esta respuesta legal obedecía a una perspectiva moralista que consideraba las relaciones extra matrimoniales como una afrenta al orden de la familia y a la moralidad pública, ya que el lugar adecuado para nacimiento de los hijos/as era el matrimonio. Asimismo, la práctica del aborto consentido por la mujer, era también una figura atenuada.

El Código Penal de 1924, penalizó todas las figuras de aborto, con excepción del terapéutico. Cuatro años después, en 1928, dos juristas propondrían sin éxito la despenalización del aborto eugenésico y ético o por violación.

(a)Ferrando D. El Aborto Clandestino en el Perú. 2006.

El Código Penal de 1991, penaliza todos los abortos, con excepción –como ya se dijo- del terapéutico.

Modalidad Descripción del tipo penal Sanción

Auto aborto

(artículo114) La mujer que cause su aborto o consiente que otro lo practique. Pena privativa de libertad no mayor de 2 años, o prestación de servicio comunitario de 52 a 104 jornadas.

Aborto consentido

(artículo115) El que causa el aborto con el

consentimiento de la gestante.

Sobreviene la muerte de la mujer y autor pudo preverla. Pena privativa de libertad no menor de 1 ni mayor de 4.

Pena privativa de libertad no menor de 2 ni mayor de 5.

Aborto sin

consentimiento

(artículo116) El que hace abortar a una mujer sin su consentimiento.

Sobreviene la muerte de la mujer y autor pudo preverla. Pena privativa de libertad no menor de 3 ni mayor de 5.

Pena privativa de libertad no menor de 5 ni mayor de 10.

Circunstancia

agravante (artículo117) El médico, obstetra, farmacéutico, o cualquier profesional sanitario, que abusa de su ciencia o arte para causar el aborto. Pena privativa de libertad establecida en las modalidades de aborto consentido y sin consentimiento e inhabilitación.

La inhabilitación producirá incapacidad para ejercer por cuenta propia o por intermedio de tercero la profesión; así como la privación de grados militares o policiales, títulos honoríficos u otras distinciones que correspondan al cargo, profesión u oficio del que se

hubiera servido el agente para cometer el delito.

Aborto

preterintencional

(artículo118) El que con violencia, ocasiona un aborto, sin haber tenido el propósito de causarlo, siendo notorio o constándole el embarazo. Pena privativa de libertad no mayor de 2 años o con prestación de servicio comunitario de 52 a 104

jornadas.

Aborto terapéutico

(artículo119) Aborto practicado por un médico, con el consentimiento de la mujer

embarazada o de su representante legal, cuando es el único medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud un mal grave y permanente No es punible.

Abortos atenuados (artículo120) Cuando el embarazo sea

consecuencia de violación sexual o de inseminación artificial no consentida, fuera del matrimonio, siempre que los hechos hubieran sido denunciados o investigados, cuando menos policialmente.

Cuando es probable que el ser en formación conlleve al nacimiento graves taras físicas o psíquicas, siempre que exista diagnóstico médico. Pena privativa de libertad no mayor de 3 meses.

Pena privativa de libertad no mayor de 3 meses.

5 MOTIVOS POR LOS QUE ABORTAN LAS MUJERES.

Los estudios que dan a conocer las causas por las que una mujer decide recurrir al aborto(b) dicen que se debe a:

- Razones Sociales: 52%

- Razones Económicas 23%

- Razones Familiares 14%

- Razones de Salud 5%

- Razones Personales 3%

- Por violación 2%

En un estudio realizado en EEUU (c) sobre dos mil mujeres que abortaron, refirieron los siguientes motivos por los cuales se practicaron aborto:

- El bebé interferiría de algún modo en su carrera o trabajo 76%.

- Considera que no pueden mantener al bebé 68%.

- Tienen problemas familiares 51%

- No se siente preparadas para afrontar esa responsabilidad 31%

- No desean que otros se enteren de que llevan una vida sexual activa 31%

- Se consideran muy jóvenes para ser madres 30%

- Ya tiene los hijos que deseaba, o sus hijos son ya mayores 26%

- El marido o compañero desea el aborto 23%

- Posible problema de salud del feto 13%

- Problemas de salud de la madre 7%

- Los padres de la joven desean que su hija se practique un aborto 7%

- La mujer ha sido víctima de violación 1%

Dos de cada cinco mujeres que respondieron a esta encuesta eran estudiantes, y una de cada cinco era soltera. Un buen número de las mujeres que contestaron “no lo puedo mantener”, percibían ingresos superiores al nivel de pobreza del país.

La mayor parte de las mujeres investigadas mencionó que, lo que las llevó a abortar, fue una combinación de varios factores, y el factor central fueron las razones de conveniencia, motivos que sobrepasan en mucho las razones médicas o de salud.

Como se puede ver, los casos extremos representan sólo un pequeño porcentaje del total de abortos que se realizan. La impresionante realidad es que la mayoría de los abortos se llevan a cabo por razones de conveniencia social. Desde que se legalizó el aborto en los Estados Unidos, de cada diez niños concebidos, tres son abortados. La mayoría de las mujeres abortan porque piensan que el niño es inoportuno, cuando lo realmente inoportuno fueron esas relaciones sexuales.

(b) Centro de Ayuda a la Mujer CAM, Estadísticas nacionales, agosto 1989-1999.

(c) Family Planning Perspectives 1999.

En México, el 49% de los nacimientos se dan fuera del matrimonio. La mejor planificación familiar sería la de no tener hijos fuera del matrimonio porque se es fiel al cónyuge.

Una de las mayores instituciones abortistas del mundo afirma que un mejor control natal dará como resultado un menor número de embarazos no planeados, así como una menor tasa de abortos. Las mujeres de los países desarrollados no están abortando menos, sino que usan el aborto como un método más de planificación familiar.

6 PREMISAS POLEMICAS Y CONTESTACIONES DADAS SOBRE EL ABORTO.

6.1. El mito que despenalizando el aborto disminuiría su incidencia: Esto se afirma dogmáticamente, sin expresar un motivo concreto de cual sería la causa de que, al legalizar el crimen intrauterino, disminuiría su incidencia. Al respecto, las estadísticas muestran empíricamente, exactamente lo contrario. En efecto:

6.2. a. En todos los países que despenalizaron el aborto, tanto el número como la tasa de abortos aumentaron notablemente. Veamos algunos ejemplos:

En Gran Bretaña, la cifra inicial de abortos legales, corresponde a 1.969, con 49.829. Esta práctica se había elevado a 185.415 durante el año 2.004(d), lo cual implica un aumento del 272%, en sólo 35 años.

En EE.UU., la cifra inicial de abortos "legales", fue de 57.160 en el año 1.967. En 1.996, el número total de abortos fue de 1.504.790; es decir un crecimiento del 2.632,59% en treinta años. El total de abortos legales efectuados entre ambos años en EE.UU., fue de 36.405.760 (e).

En España, según los registros del Ministerio de Sanidad y Consumo e Instituto Nacional de Estadística, la cifra inicial de abortos "legales" fue de 467, en el año 1.986. En el 2.004, la cifra trepó hasta 84.985, lo que implica un aumento del 18.198,07%, en menos de 20 años.

Destaco que en todos los países que legalizaron el homicidio intrauterino, las estadísticas muestran efectos similares. En conclusión: cuando se despenaliza el aborto, éste se incrementa continuamente.

6.2.b. Por el contrario, Polonia es el único país en el mundo que tenía una ley muy permisiva de aborto -durante la dictadura marxista-, y la modificó

(d) "Abortion Stadistics: England and Wales", Año 2.004.

(e) Estadísticas oficiales del gobierno de los Estados Unidos de América.

por otra con muchas restricciones -al recuperar la libertad política-. Este caso es importante, para prever el impacto de una política pública, en torno al aborto. En dicho país, el número máximo de abortos se produjo en 1.970 con 168.600, rigiendo el aborto sin restricciones. En 1.993, el Parlamento modifica la legislación, dejando únicamente como no punible, al aborto en caso que corra peligro la vida de la madre. Las cifras resultan elocuentes:

Año Número de abortos

1.993 1.208

1.994 782

1.995 559

1.996 431

1.997 3.171 (f)

1.998 312

1.999 151

2.000 138

2.001 123

2.002 159 (g)

Las estadísticas totales mundiales, nos hacen llegar a la misma y única conclusión posible: hay una relación directa entre la despenalización y el aumento exponencial del número de abortos. A la vez, también se da la relación inversa; es decir que, frente a la penalización del aborto antes permitido, disminuye tanto el número como la tasa de abortos.

6.3. El mito de identificar el aborto legal, como si fuera seguro: Aunque sea legal, ningún aborto es seguro para la gestante. Las mujeres pueden sufrir serios daños físicos, psicológicos y emocionales, e incluso la muerte, como resultado de abortos legales practicados en las mejores condiciones sanitarias. Por ejemplo, en EE.UU. se han registrado 351 mujeres muertas al practicarse abortos "legales", entre 1.972 y 1.999(h). Además, de las 68.000 muertes maternas anuales debidas a abortos "inseguros", casi la mitad

(f) A finales de 1.996 el parlamento polaco aprobó una ley despenalizando completamente el aborto. A los pocos meses, dicha legislación fue anulada por la Corte Constitucional. Este hecho explica el incremento de abortos con relación a los años anteriores y posteriores.

(g) Información extraída del "World Population Monitoring", ONU, Año 2.004.

(h) Elam-Evans, L. et al., "Abortion Surveillance United States 2.000", Centers for Disease Control, Año 2.003.

ocurren en la India -27.200 muertes anuales-, donde el aborto es legal. Por tanto, la legalización del aborto no lo convierte en una práctica "segura", ni siquiera en los países con medicina avanzada. Es muy abundante la bibliografía científica, que recoge los importantes daños físicos y psíquicos del aborto; por razones de espacio no la puedo citar.

6.4. El mito que el aborto legal, sería más seguro que el parto: Este es, cronológicamente, el último mito propagado por los cultores de la muerte. También es completamente falso. Veamos:

El estudio más completo al respecto, es el realizado en Finlandia, donde se estudiaron los registros de nacimientos y abortos, de todas las mujeres finesas entre los 15 y 49 años. El seguimiento abarcó el período comprendido entre los años 1.987 y 2.000. El resultado final muestra las siguientes tasas de muertes maternas, cada 100.000 mujeres:

Embarazo terminado en parto: 28,2

Embarazo concluido por aborto espontáneo: 51,9

Mujeres no embarazadas: 57,0

Embarazo finalizado por aborto provocado: 83,1

En consecuencia, las mujeres que se han provocado un aborto tienen 2,95 más veces de probabilidades de morir, que aquellas que dan a luz a sus hijos.

Otro estudio del mismo equipo -tomando la misma fuente de información-, concluyó que el 94% de las muertes maternas relacionadas con el aborto en Finlandia, no son identificables a partir de los datos de la partida de defunción (i). Este hecho concreto, hace posible manipular las estadísticas, al tomar sin examen crítico alguno, los datos provenientes del Registro Civil.

En los EE.UU., una investigación que abarcó los certificados de defunción, correspondientes a los pagos de partos y abortos, de unas 173.000 mujeres de bajos recursos en el Estado de California, concluyó que aquellas que abortaron tenían el doble de posibilidades de morir, respecto de las mujeres que habían dado a luz. Asimismo, las que abortaron tenían un 154% más de probabilidades, de acabar con su propia vida mediante el suicidio (j).

(i)Gissler et al., "Methods for identifying pregnancy-associated deaths: population based date formFinland 1987-2000", Pediatr. Perinat. Epidemiol., Noviembre 2004; 18(6): 448-455.

(j) Reardon DC, Ney PG, Scheuren FJ, Cougle JR, Coleman PK, Strahan T, "Deaths associated with pregnancy outcome: a record linkage study of low income women". South Medical Journal, Agosto 2002, 95(8):834-841.

Con respecto al suicidio, otro estudio realizado en Finlandia, concluyó que la tasa de suicidios cada 100.000 mujeres, fue casi seis veces mayor en las mujeres que se provocaron un aborto, con relación a las que dejaron nacer a sus hijos. En efecto:

Embarazo terminado en parto: 5,9

Tasa general anual para toda mujer: 11,3

Embarazo concluido por aborto espontáneo: 18,1

Embarazo finalizado por aborto provocado: 34,7 (k)

La conclusión científica unánime, es que resulta mucho más riesgoso para toda mujer practicarse un aborto, que dar a luz a su hijo.

6.5. El mito de que la legalización del aborto reduciría la mortalidad materna: De todos los argumentos falsos, éste es el que se reitera con más insistencia, posiblemente por el impacto que causa en el imaginario colectivo. Por tal motivo, sintetizaré varios trabajos de primera línea, y de fuentes ideológicamente abortistas, que desmienten categóricamente tal mitificación.

6.5. a. La atención especializada del parto es esencial, para disminuir la mortalidad materna: Científicamente, hoy resulta indiscutible, que la acción principal para la disminución de las muertes maternas, es lograr que el 100% de las embarazadas sea atendida por personal especializado; tanto antes, como durante y después del parto. Dicha atención incluye la provisión de medicamentos, infraestructura, transporte y posibilidad de derivaciones a centros de mayor complejidad. Esto lo afirma hasta el Fondo de Naciones Unidas para Actividades en Población (FNUAP), que es uno de los principales promotores del aborto a escala planetaria (l).

Asimismo, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), otra institución promotora del aborto en todo el mundo, el descenso más pronunciado en las tasas de mortalidad materna en el mundo desarrollado, tuvo lugar entre 1941 y 1951 -mucho antes de que fuera legalizado el aborto-, y coincidió con el desarrollo de técnicas obstétricas, y con mejoras en el estado general de salud de la mujer. La evidencia muestra, que también en los países en vías de desarrollo, que han logrado una reducción en las tasas de mortalidad materna, el factor crucial ha sido la aplicación de estas políticas, y no la legalización del aborto (m).

(k) Gissler, Hemminki y Lonnqvist, "Suicides alter pregnancy in Finland, 1987-94: register linkage study". British Journal of Medicine 313:1431-4, 1996.

(l) "Mortalidad materna - Actualización 2004. El parto en buenas manos". FNUAP, Año 2.004.

(m) "The World health report 2005: make every mother and child count". OMS, Año 2005.

Las estadísticas de todo el mundo muestran de forma inequívoca, la correlación entre el tipo de atención calificada del parto y las tasas de muertes maternas. El siguiente cuadro permite visualizarlo perfectamente:

Región Muertes maternas Porcentaje de partos

x 200.000 nac. vivos sin atención calificada

América del Norte 9 1%

Europa y los Balcanes 45 3%

Latinoamérica y el Caribe 146 8%

Medio Oriente y Norte de África 175 9%

Asia Oriental y Pacífico 189 10%

Sur de Asia 430 21%

África Subsahariana 967 48% (n)

6.5. b. No hay correlación estadística entre las leyes sobre el aborto y la mortalidad materna: Al analizar comparativamente las legislaciones de los países respecto del aborto, y correlacionarlas con las tasas de mortalidad materna, la conclusión es que no existen ni una correlación estadística ni bases científicas, para afirmar que a mayor liberalización de la legislación con respecto al aborto, disminuya la mortalidad materna. Hay países donde el aborto es ilegal o muy restringido -donde se presumen altos índices de abortos clandestinos-, que tienen menores tasas de mortalidad materna, que otros donde esta práctica es legal y se lleva en condiciones “seguras”. Por ejemplo, de las 529.000 muertes maternas -por todas las causas- calculadas el año 2.000, un 25% es decir 136.000, sucedieron en la India, país que permite el aborto sin restricciones (ñ).

Tampoco en los países desarrollados, se puede encontrar una correlación entre la legislación sobre el aborto, y los índices de mortalidad materna. Rusia, con aborto irrestricto, tiene una tasa de mortalidad materna de 67 por 100.000 nacidos vivos. Por el contrario, Irlanda -donde el aborto es ilegal-, tiene una tasa de 5 por 100.000 nacidos vivos, que es de las más

(n) "Making Motherhood Safer", Population Reference Boureau, Año 2.002.

(ñ) "Maternal mortality in 2000: Estimates developed". OMS, UNICEF y FNUAP, Año 2004.

bajas del mundo. Dicha tasa es muy inferior a la de Gran Bretaña -13 por 100.000 nacidos vivos-, y a la de EE.UU. -17 por 100.000 nacidos vivos-, países sin restricciones al aborto y con altos estándares sanitarios(o) .

En América Latina, Chile -país que prohíbe todo tipo de aborto-, tiene una tasa de 31 muertes maternas cada 100.000 nacidos vivos; sólo poco por debajo del Uruguay, con 27 muertes por 100.000 nacidos vivos. Por otra parte, los únicos países con aborto irrestricto son Cuba -33 muertes maternas cada 100.000 nacidos vivos- y Guyana -170 por 100.000 nacidos vivos-. Además, las mayores tasas de mortalidad materna las tienen Haití -680-, Bolivia -420-, y Perú -410-. Ahora bien, dichos países son también aquellos que ostentan los porcentajes más altos de atención no calificada de partos, a saber: en Haití el 76%, en Bolivia el 65% y en Perú el 59% de los partos, son atendidos por personal sin la debida cualificación (p).

6.5.c. La penalización del aborto disminuye tanto el número, como la tasa de mortalidad materna: En el número anterior analicé el caso de Polonia, único país que pasó de una legislación ampliamente permisiva del aborto, a su prohibición casi absoluta -excepto para el caso de riesgo para la vida de la madre-, a partir del año 1.993. Así Polonia pasó de un promedio de 135.000 abortos anuales -en la primera mitad de la década de los 80-, a poco más de 100 abortos por año, que es la cifra actual. Ahora bien, no sólo han disminuido los abortos, sino también el número y la tasa de muertes maternas, relacionadas con los homicidios prenatales. En efecto, en 1.990 -con aborto a petición-, murieron 70 mujeres como consecuencia de los mismos; y en 1.996, con aborto restringido, sólo perdieron la vida 21 gestantes por causa de aborto (q). Paralela es la disminución de la tasa de mortalidad materna, la cual experimentó un descenso del 73,3%, pasando de 15 por 100.000 nacidos vivos en 1990; a 4 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, en el año 2000(r).

(o) "Maternal mortality in 2000: Estimates developed". OMS, UNICEF y FNUAP, Año 2004.

(p) "Maternal mortality in 2000: Estimates developed". OMS, UNICEF y FNUAP, Año 2004.

(q) López López, Pablo, "El abortismo en Polonia ya ha sido abolido", pro manuscripto, Año 2.003.

(r) "World Population Monitoring 2002". Naciones Unidas (ONU), Año 2004.

CAPITULO III

RU 486 O PILDORA DEL DIA DESPUES O PILDORA POST COITAL O ANTICONCEPTIVO ORAL DE EMERGENCIA

Es frecuente leer y escuchar estos días en los medios de comunicación próximos al gobierno, ciertas afirmaciones tendentes a reforzar la falsa idea de que la Píldora del Día Después (PDD) no es un abortivo.

Contra quienes argumentan lo contrario aportando datos científicos, los promotores de la PDD terminan recurriendo a que en definitiva, todo se reduce a un “problema religioso”. ¿Problema religioso? Pese al respeto que nos merecen esos medios de comunicación, debemos señalar que sus afirmaciones son falsas: la mal llamada “anticoncepción de emergencia” es en realidad una píldora abortiva: Genera y multiplica los abortos, tanto químicos como quirúrgicos, a una escala jamás vista.

Vamos a ver en este artículo algunas evidencias que merecen ser tenidas muy en cuenta a la hora de valorar las consecuencias de la liberalización del consumo de la Píldora del Día Después.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) viene señalando públicamente, contra toda evidencia: “desde el punto de vista médico, se considera que una mujer está embarazada cuando un óvulo fecundado se implanta en las paredes de su útero y sólo entonces puede desarrollarse como feto. La anticoncepción de emergencia no es un abortivo, por lo tanto no puede terminar un embarazo”.

Sin embargo, el profesor Talavera (Catedrático de Filosofía del Derecho de la Universidad de Valencia) afirma al respecto:

“el razonamiento sobre si hay o no embarazo antes de la implantación es completamente aleatorio y convencional, y desvía la atención del objeto principal de la controversia, que es si existe o no vida humana en el embrión, antes de su implantación en el útero.”

En el libro “El Imperio de la muerte” se afirma: “¿Qué importancia tiene que el ser humano se encuentre en las trompas de Falopio, o unos centímetros más lejos? Es el mismo ser humano en ambos casos. La esencia del ser humano no depende del lugar donde éste se encuentre, ni del volumen que éste ocupe.”

En realidad, los dirigentes de la OMS saben perfectamente que tras la fecundación ya hay otro nuevo ser humano. Lo que está pasando es que, por motivos puramente ideológicos, se ha preferido omitir la evidencia y se ha manipulado el lenguaje de manera que, mediante el uso de eufemismos, los abortivos de emergencia parezcan “simples anticonceptivos”.

Ahora bien: Frente a estas afirmaciones de la OMS interesadamente falsas, los fabricantes de la PDD afirman sin rodeos que el mecanismo de acción de la píldora es triple, dependiendo del momento del ciclo en el que la mujer se encuentre:

1º) Inhibe la ovulación si ésta todavía no se ha producido.

2º) Impide la fusión de óvulo y espermatozoide si la ovulación se ha producido.

3º) Impide la implantación en el útero si la concepción se ha producido.

Y es en este tercer caso cuando el efecto final es un aborto químico preimplantatorio.

Ciertamente, en algunos casos actúa como anticonceptiva pero, impidiendo la

impidiendo la implantación del cigoto ya concebido, y ese efecto es, sin duda, abortifaciente.

Los prospectos que acompañan a la mayoría de las cajas de las PDD, tienen escrito que “impiden la anidación”. Las autoridades lo reconocen, pero para justificar su difusión masiva se basan en afirmar que, “según la OMS, no son abortivas”.

¿Según la OMS? Qué risa: Olvidan u omiten que la OMS es un organismo político e ideológico, no científico. Sin fundamento alguno (defendiendo así su posición abortista) ha convenido en pregonar –de manera sospechosamente interesada, a nuestro juicio- que la vida humana comienza, como muy pronto, con la implantación del embrión en el útero. Dicen que antes de la implantación, ese nuevo ser vivo no es un ser humano, e hipócritamente lo llaman “pre embrión”.

¿Pre embrión? ¡Qué falsedad más interesada! No existe en biología ni embriología un período de pre embrión: La fecundación del óvulo materno por el espermatozoide, ya forma un huevo ser humano, con los 46 cromosomas que tendrá durante toda su vida. Se trata de un verdadero ser humano, y de una verdadera persona humana.

Afortunadamente, la ciencia es clara a este respecto

Sobre la definición de embarazo: “Algunos científicos, afirman que la píldora postcoital no es abortiva, puesto que no interfiere con un embrión ya implantado, aunque pueda actuar, de hecho, impidiendo la implantación del embrión. Estos autores no califican el mecanismo antiimplantatorio como abortivo porque consideran que el embarazo comienza con la implantación. No obstante, hoy en día, existen suficientes evidencias que demuestran que tras la fecundación se inicia una nueva vida humana” (cf. Dra. Cristina López del Burgo, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra).

“Deducen algunos autores que no hay interrupción del embarazo (aborto) si no se ha implantado el embrión. Este concepto, actualmente muy utilizado, se basa en una argumentación carente de toda lógica biológica, al identificar la valoración ética del aborto con la interrupción del embarazo y no con la terminación de una vida humana. Es evidente que algunos ginecólogos defienden que el embarazo, y con él la vida humana, empieza con la implantación, para así evitar la responsabilidad moral de terminar con la vida de un embrión humano antes de que se haya implantado”. (Dr. Justo Aznar, Jefe del departamento de Biopatología Clínica del Hospital La Fe, de Valencia).

1 SOBRE SUS PROPIEDADES ABORTIVAS.

Según afirma el doctor Justo Aznar (Jefe del departamento de Biopatología Clínica del Hospital La Fe, de Valencia), “Entre los pocos trabajos científicos serios que existen sobre el tema, hubo tres realizados con mujeres a las que se aplicaba el método de Yuzpe (fármaco muy similar en su composición a la Norlevo, nombre comercial de la píldora del día siguiente en España). En los tres trabajos se comprobó que la píldora actuó como anticonceptivo (inhibiendo la ovulación o la concepción) sólo en el 27%, 33% y 21% de los casos. Es decir, en conjunto se puede afirmar que más del 75% de las veces la píldora evita el embarazo por un mecanismo antiimplantatorio y, por tanto, abortivo”…

“Hasta aquí nos hemos referido al método de Yuzpe, pero antes de valorar la acción de la píldora compuesta únicamente por progestágenos (levonorgestrel), como es el caso del Norlevo, conviene hacer una reflexión adicional. Como se sabe, los estrógenos actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los progestágenos inhibiendo la ovulación y también la implantación. Por ello, cuando de la píldora del día siguiente se retira el estrógeno, como ocurre con el Norlevo, y solamente se utiliza un progestágeno, se refuerza su acción antiimplantatoria y se debilita su efecto anovulatorio. Esto significa que la acción antiimplantatoria que se desarrolla cuando se utilizan estrógenos y progesterona, será más marcada cuando se utilizan fármacos que únicamente contienen progestágenos, como es el caso del Norlevo, lo que en principio puede apoyar que éste fármaco debe actuar fundamentalmente por un mecanismo antiimplantorio y por tanto abortivo.”… “El principal mecanismo de acción del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo”.

En opinión de la doctora Theresa Menart (Jefa del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Huber Heights de Ohio) “El mecanismo de acción de estas píldoras incide en el revestimiento del útero, haciéndolo más delgado y limitando el acceso de sangre y nutrientes al mismo, impidiendo por tanto que el embrión se implante y anide. Una nueva vida se destruye cuando se impide la implantación. La vida empieza en la concepción, llamada también fertilización. La píldora del día después puede causar la muerte de un nuevo ser humano”.

En opinión de la doctora Cristina López del Burgo, del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Navarra, “La píldora postcoital puede evitar el embarazo a través de diversos mecanismos (inhibición o retraso de la ovulación, modificación del endometrio y de las trompas, espesamiento de la secreción cervical)”… “La modificación del endometrio, en ocasiones, dificulta la implantación de un embrión, produciéndose un aborto precoz”.

Para la doctora Susana de Vaucheret, del Consorcio de Médicos de Buenos Aires, “La PDD actúa negativamente alterando la mucosa de tal manera que el embrión que llegue al útero, no pueda implantarse. Se produce entonces un aborto”.

2 PILDORA POST COITAL Y SALUD PUBLICA.

“Algunas autoridades afirman que la libre distribución de la píldora postcoital puede ser una buena estrategia de Salud Pública para evitar los embarazos no planificados y reducir así el número de abortos, considerado un grave problema de Salud Pública. Sin embargo, no hay evidencias científicas de que esto esté ocurriendo en la realidad. Según la evidencia disponible actualmente, dispensar la PPC sin receta médica o gratuitamente aumenta su uso pero no reduce la tasa de embarazos no planificados ni de abortos. No parece, por tanto, una buena estrategia de Salud Pública para prevenir el problema del aborto”.

“Aunque no tenga un efecto abortivo en un determinado momento en una mujer, la toma de la PPC puede contribuir a un sentimiento de culpabilidad en esa mujer, puesto que puede pensar que no se ha quedado embarazada porque se ha producido el aborto. En otras ocasiones, la toma de la PPC puede conducir a una “laxitud” o “desensibilización” de la conciencia de la mujer, que sabe que aunque en ese momento puede ser abortiva, percibe que no tiene “mayores consecuencias” por lo que puede volver a usarla en repetidas ocasiones en el futuro” (cf. Dra. Cristina López del Burgo, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra).

“En un estudio llevado a cabo en Inglaterra [en 2004], se entregaron a 17.831 mujeres mayores de 16 años, 5 envases de píldora postcoital para ser utilizada hasta en 5 ocasiones en sus domicilios o facilitarla a alguna amiga. Se calculó que aproximadamente 22.603 mujeres disponían de la píldora postcoital para tomarla cuando les hiciese falta y sin necesidad de acudir al médico o a una farmacia para obtenerla.

Los investigadores esperaban una reducción del 15% en la tasa de abortos al facilitar el “libre acceso” a la píldora postcoital. Sin embargo, tras 2 años de seguimiento, no hubo modificaciones en la tasa de abortos. Además, otros estudios han constatado que entre las mujeres que acudían a abortar era más frecuente haber tomado la PPC. Se puede concluir que, según la evidencia disponible actualmente, tener acceso directo a la PPC no parece ser una buena estrategia de Salud Pública para reducir los embarazos no planificados y, consecuentemente, el número de abortos” (cf. Dra. Cristina López del Burgo, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra).

3 LO QUE DICE EL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL SOBRE LA PILDORA POST COITAL.

EXP. N. º 02005-2009-PA/TC

LIMA

ONG “ACCIÓN DE LUCHA

ANTICORRUPCION”

SENTENCIA DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL

Posiciones institucionales sobre el Anticonceptivo Oral de Emergencia (AOE)

“Ante esta instancia se han presentado, en calidad de amicus curie, las siguientes instituciones:

La Defensoría del Pueblo

La Defensora del Pueblo mediante informe presentado con fecha 25 de setiembre de 2006, se ratificó en las conclusiones del Informe Defensorial N. º 78 “La anticoncepción oral de emergencia” y señaló que la anticoncepción oral de emergencia no tiene efecto alguno después de haberse producido la implantación. Por lo tanto, no afecta el embarazo ya iniciado y, en ese sentido, no es abortiva. De acuerdo con la bibliografía científica la Defensoría estima que la anticoncepción oral de emergencia tiene dos efectos: prevenir la ovulación y espesar el moco cervical para dificultar la migración espermática, es decir, actúa antes de la fecundación. En ese sentido, por Resolución Defensorial N.º 040-2003/DP, publicada en el diario oficial El Peruano el 19 de diciembre de 2003, la Defensoría del Pueblo recomendó al Ministerio de Salud distribuir la anticoncepción oral de emergencia.

Asociación Acción de Lucha Anticorrupción “Sin componenda”

La mencionada Asociación mediante escrito de 29 de setiembre de 2006, hace conocer su rechazo a la distribución de la “píldora del día siguiente” y al aborto, así como su posición contraria a la Defensoría del Pueblo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS)

El Representante de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el Perú, mediante informe presentado el 12 de octubre de 2006, señaló:

“La comunidad científica internacional coincide plenamente en que la AOE no es abortiva y no impide la implantación de un óvulo fecundado ya que no tiene efectos sobre el endometrio. Esta afirmación está respaldada por el trabajo de instituciones científicas de amplio prestigio internacional. No existe un solo estudio científico que demuestre que la AOE tiene un efecto abortivo.

El acceso a la AOE es un asunto de salud pública, en tanto que permite a las mujeres y, sobre todo a las más pobres, contar con un método anticonceptivo científicamente reconocido que contribuye a evitar los embarazos no deseados y sus consecuencias.

Como queda claramente sentado, la AOE actúa antes de que se produzca la fecundación. En virtud de ello, en el proceso de incorporación de la AOE en los servicios de salud o en la distribución comercial, resultan del todo innecesarias las discusiones sobre el momento en que se inicia la vida humana, o sobre el momento en que el producto de la fecundación es objeto de derechos. De la misma manera, en lo relativo a la AOE resulta irrelevante la definición de embarazo y en todo caso cualquier discusión sobre el aborto”.

Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)

El Representante del Fondo de Población de las Naciones Unidas en el Perú mediante informe presentado el 12 de octubre de 2006 coincidiendo con la posición de la OMS y de la OPS concluyó lo siguiente:

“El acceso a la AOE es un asunto de derechos humanos pues los derechos reproductivos garantizan que las personas cuenten con la información y puedan acceder a la más amplia gama de métodos anticonceptivos; y, como se ha señalado, la salud sexual y reproductiva es un elemento esencial del derecho a la salud regulado en el artículo 12º del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.

Cabe asimismo señalar que internacionalmente existe consenso en considerar que “la falta de atención de los derechos reproductivos de la mujer limita gravemente sus oportunidades en la vida pública y privada, incluidas las oportunidades de educación y pleno ejercicio de sus derechos económicos y políticos.”

Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología

Mediante informe de fecha 23 de octubre de 2006, la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología señala que la anticoncepción oral de emergencia contribuye en el ámbito de la salud pública a reducir la mortalidad materna y a prevenir las consecuencias de los embarazos no deseados. Igualmente, consideran que con base en la evidencia científica de nuestra época el AOE no tiene efectos sobre endometrio o que tenga efectos abortivos.

Colegio Profesionales

Colegio Médico del Perú

El Colegio Médico del Perú, mediante carta N. º 1074-SI-CMP-2006, de fecha 10 de octubre de 2006, a solicitud de este Colegiado, señaló:

“El Colegio Médico del Perú considera que la incorporación de la AOE en los Programas de Planificación Familiar que desarrolla el Ministerio de Salud resulta médica y legalmente procedente, en razón de que los estudios han ratificado que la AOE no tiene carácter abortivo”.

Posiciones institucionales puestas en conocimiento del Tribunal por los Amicus Curae

Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud constituyó mediante Resolución Suprema 007-2003-SA, de fecha 11 de setiembre de 2003, una Comisión de Alto Nivel encargada de analizar y emitir un informe científico-médico y jurídico sobre la anticoncepción oral de emergencia. Dicha Comisión, con fecha 9 de diciembre de 2003, concluyó:

“1. La evidencia científica actual ha establecido claramente que los mecanismos de acción de la anticoncepción hormonal oral de emergencia impiden o retardan la ovulación e impiden la migración de los espermatozoides por espesamiento del moco cervical. Por lo tanto, actúan antes de la fecundación.

2. Se ha probado que tales mecanismos no tienen acción adversa alguna sobre el endometrio, por lo que no se puede asignar efecto abortifaciente a la anticoncepción hormonal oral de emergencia.

3. La anticoncepción oral de emergencia, incorporada a las Normas de Planificación Familiar mediante Resolución Ministerial N. º 399-2001-SA/DM, posee pleno sustento constitucional y legal.

4. La disponibilidad de la anticoncepción hormonal oral de emergencia en los servicios del Ministerio de Salud para la población de menores recursos debe ser libre, voluntaria e informada, idéntica a la que se ofrece a las usuarias de mayores recursos en las farmacias privadas de todo el país con el correspondiente registro sanitario”.

Ministerio de Justicia

El Ministerio de Justicia, mediante Oficio N.º 516-2004-JUS/ DM, de fecha 10 de junio de 2004, dirigido al Ministerio de Salud, emite un informe sobre la incorporación de la Anticoncepción Oral de Emergencia (AOE) como método anticonceptivo en las Normas del Programa Nacional de Planificación Familiar. En este Informe se señala:

“Que si el estado actual de la medicina ha determinado que los únicos efectos de la AOE hormonal son anticonceptivos y si existen estudios suficientes y actuales que demuestren que la AOE –ingerida en la dosis recomendada- no ocasiona cambios en el endometrio que impidan la anidación o la implantación, puede concluirse que se trata de un método no abortivo y que su inclusión en las Normas del Programa Nacional de Planificación Familiar es constitucional.

Estando a lo anterior, la AOE hormonal no violaría norma constitucional o legal alguna toda vez que, según indica el Ministerio de Salud, los mecanismos de acción de la AOE hormonal son anteriores a la fecundación (pacífica y unánimemente entendida en la ciencia médica como la unión de un óvulo y un espermatozoide). Es decir, la AOE hormonal no pondría en peligro el derecho y el respeto a la vida y menos aún podría ser considerada abortiva.

Las opiniones legales no pueden –ni deben- cuestionar los resultados y conclusiones provenientes del ámbito científico ya que el objeto de la disciplina del Derecho no es el conocimiento científico y técnico de los hechos biológicos. Esa tarea le compete a la ciencia médica especializada, con vista a los avances que se van dando en ese campo.

Por las consideraciones anteriores, el Ministerio de Justicia es de la opinión de que el uso de la AOE hormonal, en tanto no afectaría la implantación del óvulo ya fecundado (es decir el anidamiento del huevo fecundado), no sería inconstitucional ni ilegal pues no atentaría contra el derecho y el respeto a la vida consagrado en la Constitución Política del Perú, y recogido en el Código Civil, el Código de los Niños y Adolescentes, la Ley General de Salud, la Ley de Política Nacional de Población y las declaraciones y convenciones internacionales sobre Derechos Humanos. En tal sentido, la incorporación de la AOE hormonal a las Normas del Programa de Planificación Familiar es conforme con el ordenamiento jurídico nacional”.

La Asociación Nacional de Médicos Católicos del Perú, quien mediante escrito del 11 de septiembre del 2008 sostiene que la vida humana comienza con la fusión del óvulo y el espermatozoide, dándose con ello inicio a la concepción; y que de generalizarse el uso del anticonceptivo oral de emergencia se correría el riesgo de condenar a muerte a un vasto sector de seres humanos cuyo único delito sería no haber llegado a tiempo para implantarse en el útero de la madre.

Posiciones institucionales de las Iglesias

Si bien el artículo 50. º de la Constitución reconoce la independencia y autonomía del Estado frente a las iglesias, esto es, el carácter laico del Estado Peruano, este Colegiado consideró oportuno solicitar y considerar las posturas de algunas Iglesias.

La Iglesia Católica

La Encíclica Evangelium vitae, del Papa Juan Pablo II, del 25 de marzo de 1995, señaló:

“Se afirma con frecuencia que la anticoncepción, segura y asequible a todos, es el remedio más eficaz contra el aborto. Se acusa además a la Iglesia católica de favorecer de hecho el aborto al continuar obstinadamente enseñando la ilicitud moral de la anticoncepción. La objeción, mirándolo bien, se revela en realidad falaz. En efecto, puede ser que muchos recurran a los anticonceptivos incluso para evitar después la tentación del aborto. Pero los contravalores inherentes a la « mentalidad anticonceptiva » —bien diversa del ejercicio responsable de la paternidad y maternidad, respetando el significado pleno del acto conyugal— son tales que hacen precisamente más fuerte esta tentación, ante la eventual concepción de una vida no deseada. De hecho, la cultura abortista está particularmente desarrollada justo en los ambientes que rechazan la enseñanza de la Iglesia sobre la anticoncepción. Es cierto que anticoncepción y aborto, desde el punto de vista moral, son males específicamente distintos: la primera contradice la verdad plena del acto sexual como expresión propia del amor conyugal, el segundo destruye la vida de un ser humano; la anticoncepción se opone a la virtud de la castidad matrimonial, el aborto se opone a la virtud de la justicia y viola directamente el precepto divino « no matarás ».

A pesar de su diversa naturaleza y peso moral, muy a menudo están íntimamente relacionados, como frutos de una misma planta. Es cierto que no faltan casos en los que se llega a la anticoncepción y al mismo aborto bajo la presión de múltiples dificultades existenciales, que sin embargo nunca pueden eximir del esfuerzo por observar plenamente la Ley de Dios. Pero en muchísimos otros casos estas prácticas tienen sus raíces en una mentalidad hedonista e irresponsable respecto a la sexualidad y presuponen un concepto egoísta de libertad que ve en la procreación un obstáculo al desarrollo de la propia personalidad. Así, la vida que podría brotar del encuentro sexual se convierte en enemigo a evitar absolutamente, y el aborto en la única respuesta posible frente a una anticoncepción frustrada.

Lamentablemente la estrecha conexión que, como mentalidad, existe entre la práctica de la anticoncepción y la del aborto se manifiesta cada vez más y lo demuestra de modo alarmante también la preparación de productos químicos, dispositivos intrauterinos y « vacunas » que, distribuidos con la misma facilidad que los anticonceptivos, actúan en realidad como abortivos en las primerísimas fases de desarrollo de la vida del nuevo ser humano.”

La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días

La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días, mediante carta de fecha 2 de noviembre de 2006, a solicitud de este Colegiado, expresó que si bien su Iglesia no tiene una posición oficial sobre el AOE, las autoridades eclesiásticas han aconsejado a sus miembros que “sólo bajo inusuales y extenuantes circunstancias el uso de este método anticonceptivo puede ser justificado. Tales circunstancias podrían ser que la relación sexual sea el resultado de una violación o incesto o para salvar la vida de la madre”. Añaden además que “la decisión con respecto a cuántos hijos tener y cuando tenerlos es extremadamente íntima y privada y debe ser entre los esposos y el Señor”.

La Asociación de los Testigos de Jehová

La Asociación de los Testigos de Jehová, mediante carta de fecha 3 de noviembre de 2006, a pedido del Tribunal, señaló:

“Siendo que la Biblia muestra que la vida de una persona empieza después de la concepción, una cristiana evitaría cualquier anticonceptivo que impida el desarrollo de un óvulo fertilizado. Como su nombre da a entender, un AOE consiste en el uso, posterior al coito, de una droga para evitar un embarazo. Si el AOE permite la fertilización pero evita la implantación del óvulo fertilizado, es básicamente abortiva. Un indicativo de que el AOE permite la fertilización, pero evita la implantación es el significativo aumento de embarazos ectópicos (en las trompas de Falopio) entre las que usan AOE.

Algunas cristianas usan píldoras anticonceptivas para prevenir la fecundación o concepción, ya que los fabricantes afirman que estas tienen varios mecanismos para evitar un embarazo, como detener la ovulación y alterar el transporte del esperma para evitar la fertilización.

Como organización, la Asociación de los Testigos de Jehová no participa en campañas de promoción u oposición a iniciativas legislativas. La Biblia señala que “cada uno llevará su propia carga de responsabilidad” (Gálatas 6:5). En consecuencia, creemos que cada cristiano debe resolver incluso preguntas privadas y personales evaluando cuidadosamente el mecanismo de un AOE a la luz del respeto que muestra la Biblia por la santidad de la vida”.

(…)

Lo que dicen los insertos en el producto, respecto a sus efectos

40.Junto con lo anterior, en que, como se ha reseñado, existen posiciones encontradas en el mundo científico respecto a los efectos de la píldora, es necesario e importante determinar lo que los fabricantes y/o distribuidores del producto, que operan en nuestro país con sus correspondientes autorizaciones, refieren respecto de aquél y la forma en la que actúan.

a. GLANIQUE (Levonorgestrel) 0.75 ó 1.5 mg., elaborado en Argentina por Laboratorios Blipack, S. A. En el inserto del producto se señala: “Farmacodinamia: El mecanismo de acción de levonorgestrel no se conoce completamente. GLANIQUE, en dosis de dos tomas… o dosis única… bloquea la ovulación, impidiendo la fecundación si la relación sexual ha ocurrido en las 72 horas precedentes a la ovulación, es decir en el periodo durante el cual el riesgo de fecundación es el más alto. Podría impedir igualmente la implantación de un óvulo, pero es ineficaz si el proceso de implantación ha comenzado”. (Negrita y subrayado nuestro). (Información aparecida en: http).

b. TIBEX (Levonorgestrel) 0,75 mg.; Farmindustria S.A. En el inserto del producto se señala: “Acción Farmacológica: Levonorgestrel inhibe la secreción de la gonadotropina e la pituitaria anterior, previniendo la ovulación y la maduración folicular. Interfiere con la fertilización y la implantación en el ciclo luteal por espesamiento del moco cervical y cambios en el endometrio”. (Negrita y subrayado nuestro). (Información aparecida en: (http://www.farmindustria.com.pe/productos/222.html).

c. POSTINOR 2 (Levonorgestrel) 0,75 mg.; Fabricado por: Laboratorio Gedeon Richter S.A.Budapest, Hungría. En el inserto del producto se señala: “Acción Farmacológica: POSTINOR 2 (levonorgestrel) a la dosis recomendada inhibe la secreción de las gonadotropinas de la hipófisis anterior, de este modo actúa impidiendo o previniendo la ovulación y la maduración folicular. Asimismo, tiene acción anticonceptiva a través de otro mecanismo interfiriendo con el transporte espermático por espesamiento del moco cervical. Consecuentemente, previene la fecundación e implantación en el ciclo luteal. Por el contrario, no es eficaz una vez iniciado el proceso de implantación. (Negrita y subrayado nuestro). (Información aparecida en la página web www.col.org.pe/biblio/plm/PLM/productos/32067.htm).

d. NORTREL (Levonorgestrel) 0,75 mg.; Laboratorios Farmacéuticos Markos S.A. En el inserto del producto se señala: “Acción Farmacológica: Mecanismo de acción/Efecto. Anticonceptivo (sistémico): La inhibición de la excreción de las gonadotropinas de la pituitaria anterior previene la ovulación y la maduración folicular y es una de las acciones anticonceptivas de levonorgestrel. En algunos pacientes que usan anticonceptivos solamente dosis bajas de progestinas, particularmente implantes subdérmico de levonorgestrel, la ovulación no se suprime consistentemente de ciclo a ciclo. El efecto anticonceptivo de la progestina se alcanza a través de otros mecanismos que resultan en interferencia con fertilización e implantación en el ciclo luteal tal como adelgazamiento del moco cervical y cambios en el endometrio.”. (Negrita y subrayado nuestro). (Información aparecida en http://www.col.org.pe/biblio/plm/PLM/productos/52934.htm).

e. POST DAY (Levonorgestrel) 0,75 mg.; Lafrancol. En el inserto del producto se señala: “Acción Farmacológica: POSTDAY es un medicamento que inhibe y retrasa la ovulación, altera el transporte espermático mediante el espesamiento del moco cervical. Posteriormente impide la fecundación e implantación por lo que no se debe administrar después de dicho suceso. Una de las acciones anticonceptivas del levonorgestrel es la inhibición de la secreción de gonadotropina de la glándula pituitaria anterior previniendo la ovulación y maduración del folículo”. (Negrita y subrayado nuestro). (Información aparecida en la siguiente dirección electrónica http://www.col.org.pe/biblio/plm/PLM/productos/47894.htm).

41. Conforme se desprende de la glosa aparecida en el inserto de los cinco productos mostrados y autorizados en nuestro país como Anticonceptivos Orales de Emergencia, en todos los casos se hace referencia al denominado “tercer efecto”, esto es expresamente refieren, según el caso, que además de inhibir la ovulación o espesar el moco cervical, previenen, interfieren o impiden la implantación.

42. El Reglamento para el Registro, Control y Vigilancia Sanitaria de Productos Farmacéuticos y Afines, aprobado por D.S., N.º 010-97-SA, en su artículo 49º modificado por D.S. N.º 020-2001-SA establece que “El prospecto o inserto que acompaña al producto farmacéutico deberá consignar, la siguiente información: a) Nombre del producto farmacéutico. b) denominación Común Internacional (DCI). En el caso de los productos medicinales homeopáticos se deberá consignar el nombre científico del recurso o recursos utilizados. c) Forma farmacéutica. d) Principios activos y excipientes (c.s.p.). e) Acción farmacológica. f) Indicaciones. g) Cuando corresponda, deberá indicarse las interacciones con otros medicamentos y con alimentos, contraindicaciones, precauciones incompatibilidad, reacciones adversas, advertencias y tratamiento en caso de sobredosis. h) Dosis y vía de administración. Información sobre algunos excipientes cuyo conocimiento sea necesario para un correcto uso del producto.”

De acuerdo a las Identificaciones Estándar de Datos en Salud, aprobado por D.S. N.º 024-2005-SA, “Rotulado”, se define como (ítem 20 del anexo): “Leyenda o escrito, inserto o prospecto que se imprime o adhiere en los envases del producto, se le adjunta o lo acompaña y que contiene la información técnica que obra en el registro sanitario del producto”. En el mismo cuerpo legal se define (ítem 19) Registro Sanitario como “Procedimiento de aprobación por la autoridad sanitaria competente del Perú para la comercialización de un medicamento, una vez que el mismo ha pasado el proceso de evaluación. El registro debe establecer el uso específico del medicamento, las indicaciones y contraindicaciones para su empleo”.

43. Como se desprende de esta normativa, los insertos incluidos en los envases de los productos farmacéuticos en general, y obviamente en los que corresponden a Levonorgestrel en sus distintas presentaciones y marcas, no sólo se trata de informaciones que los propios fabricantes consignan sobre la base de sus investigaciones y experimentaciones con el producto que colocan al acceso del público. También, y esto es sumamente importante relevar, constituyen dichos insertos un pronunciamiento de las autoridades sanitarias peruanas, pues al momento de otorgar el Registro Sanitario a un medicamento, se está aprobando su comercialización “una vez pasado el proceso de evaluación” (evaluación que –se supone- es muy rigurosa, dada la naturaleza del producto y su uso en seres humanos, debiendo establecer dicho registro el uso específico del medicamento, las indicaciones y las contraindicaciones para su empleo.

44. Aparece como contradictorio para este Colegiado que, al tiempo que el accionado Ministerio de Salud niegue cualquier efecto de los anticonceptivos orales de emergencia sobre el endometrio y la implantación, el mismo Ministerio de Salud reciba y previa evaluación apruebe registros sanitarios de dichos productos donde se expresa todo lo contrario.

7.2. Lo que dice la FDA

45. A mayor abundamiento, es necesario referir lo que respecto a los anticonceptivos de emergencia y, específicamente del producto Plan B (una de las formas como se presenta el producto en los Estados Unidos), señala la Agencia norteamericana para la Administración de Alimentos y Drogas FDA (http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafety InformationforPatientsandProviders/ucm109795.htm).

a. 1. What is emergency contraception?

Emergency contraception is a method of preventing pregnancy to be used after a contraceptive fails or after unprotected sex. It is not for routine use. Drugs used for this purpose are called emergency contraceptive pills, post-coital pills, or morning after pills. Emergency contraceptives contain the hormones estrogen and progestin (levonorgestrel), either separately or in combination. FDA has approved two products for prescription use for emergency contraception – Preven (approved in 1998) and Plan B (approved in 1999).

Su traducción sería:

¿Que es anticoncepción de emergencia?

La anticoncepción de emergencia es un método de prevención de embarazo, a ser usado cuando un anticonceptivo falla o luego de sexo sin protección. No es de uso rutinario. Los medicamentos (drogas) usados para éste propósito, son llamadas píldoras (pastillas) anticonceptivas de emergencia, píldoras post coito o píldoras del día siguiente. Los anticonceptivos de emergencia contienen las hormonas estrógeno y progesterona, ya sea por separado o en combinación. La FDA ha aprobado dos productos para ser usados en caso de anticoncepción de emergencia: Preven y Plan B.

b. 2. What is Plan B?

Plan B is emergency contraception, a backup method to birth control. It is in the form of two levonorgestrel pills (0.75 mg in each pill) that are taken by mouth after unprotected sex. Levonorgestrel is a synthetic hormone used in birth control pills for over 35 years. Plan B can reduce a woman’s risk of pregnancy when taken as directed if she has had unprotected sex. Plan B contains only progestin, levonorgestrel, a synthetic hormone used in birth control pills for over 35 years. It is currently available only by prescription.

Su traducción sería:

¿Qué es el Plan B?

Plan B es anticoncepción de emergencia, un método backup de control de natalidad. Se administra en forma de dos pastillas de levonorgestrel que se toman por vía oral, luego de haber tenido sexo sin protección. Levonorgestrel es una hormona sintética usada en píldoras de control de natalidad (anticonceptivos) por más de 35 años. Plan B reduce el riesgo de la mujer de quedar embarazada, cuando es ingerido tan pronto haya tenido sexo sin protección. Plan B contiene sólo progestin, levonorgestrel, una hormona sintética usada en píldoras de control de natalidad por más de 35 años. Regularmente, se puede conseguir bajo prescripción (médica).

c. 3. How does Plan B work?

Plan B works like other birth control pills to prevent pregnancy. Plan B acts primarily by stopping the release of an egg from the ovary (ovulation). It may prevent the union of sperm and egg (fertilization). If fertilization does occur, Plan B may prevent a fertilized egg from attaching to the womb (implantation). If a fertilized egg is implanted prior to taking Plan B, Plan B will not work. (Resaltado y subrayado nuestro).

Su traducción sería:

¿Cómo trabaja (actúa) Plan B?

Plan B trabaja como cualquier otra píldora de control de natalidad, para prevenir el embarazo. Plan B actúa primeramente, paralizando la liberación de un huevo (ovulo) del ovario. Puede impedir la unión entre el espermatozoide y el óvulo (fertilización). Si ocurriese la fertilización, Plan B puede impedir que el óvulo fertilizado se adhiera en el útero (implantación). Si el óvulo estuviera implantado antes de tomar Plan B, Plan B no trabaja.

46 . La misma Agencia norteamericana para la Administración de Alimentos y Drogas – FDA, también tiene registrado como anticonceptivo oral de emergencia al medicamento denominado Plan B One-Step fabricado por Gedeon Richter, Ltd., para Duramed Pharmaceuticals, Inc. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/021998lbl.pdf) y replicado en la página web de promoción del producto (http://www.planbonestep.com/pdf/PlanBOneStepFullProductInformation.pdf), se indica claramente el efecto sobre la implantación por alteración del endometrio. Prescribiendo: PLAN B ONE-STEP “CLINICAL PHARMACOLOGY 12.1 Mechanism of Action Emergency contraceptive pills are noteffective if a woman is already pregnant. Plan B One-Step is believed to act as an emergency contraceptive principally by preventing ovulation or fertilization (by altering tubal transport of sperm and/or ova). In addition, it may inhibit implantation (by altering the endometrium). It is not effective once the process of implantation has begun”.

Cuya traducción es: “Farmacología clínica. 12.1 Mecanismo de acción. Las píldoras de anticoncepción de emergencia no son efectivas si las mujeres se encuentran embarazadas. Plan B One-Step se cree que actúa como un anticonceptivo de emergencia principalmente evitando la ovulación o la fertilización (por alteración del transporte del esperma y óvulos). Adicionalmente, puede inhibir la implantación (por alteración del endometrio). No es efectiva una vez que el proceso de implantación ha comenzado”.

Es importante referir que el inserto del producto PLAN B aquí glosado, ha sido revisado en julio del 2009, según se consigna al pie del documento.

(…)

48 . El principio precautorio inicialmente creado para la protección del hábitat de animales y después en general para la protección de la ecología y el medio ambiente, ha pasado ya también a ser pauta o recurso para el análisis de actividades, procesos o productos que puedan afectar a la salud del ser humano. La salud humana es uno de los ejes fundamentales del recurso a este principio.

49 . Al principio precautorio se le pueden reconocer algunos elementos. Entre ellos: a) la existencia de una amenaza, un peligro o riesgo de un daño; b) la existencia de una incertidumbre científica, por desconocimiento, por no haberse podido establecer evidencia convincente sobre la inocuidad del producto o actividad aun cuando las relaciones de causa-efecto entre éstas y un posible daño no sean absolutas, o incluso por una importante controversia en el mundo científico acerca de esos efectos en cuestión; y, c) la necesidad de adoptar acciones positivas para que el peligro o daño sea prevenido o para la protección del bien jurídico como la salud, el ambiente, la ecología, etc. Una característica importante del principio anotado es el de la inversión de la carga de la prueba, en virtud de la cual los creadores del producto o los promotores de las actividades o procesos puestos en cuestión deben demostrar que estos no constituyen un peligro o no dañan la salud o el medio ambiente.

50 . Respecto de este principio el Tribunal Constitucional ha señalado que “b) El “principio precautorio” o también llamado “de precaución” o “de cautela” se encuentra estrechamente ligado al denominado principio de prevención. Este exige la adopción de medidas de protección antes de que se produzca realmente el deterioro al medio ambiente. Aquel opera más bien ante la amenaza de un daño a la salud o medio ambiente y la falta de certeza científica sobre sus causas y efectos. Es justamente en esos casos en que el principio de precaución puede justificar una acción para prevenir el daño, tomando medidas antes de tener pruebas de este” [STC N.º 3510-2003-PA]. Adicionalmente ha señalado en la misma sentencia que “c) Si bien el elemento esencial del principio de precaución es la falta de certeza científica para aplicarlo, aun cuando no sea imprescindible demostrar plenamente la gravedad y realidad del riesgo, sí resulta exigible que haya indicios razonables y suficientes de su existencia y que su entidad justifique la necesidad de adoptar medidas urgentes, proporcionales y razonables. No siempre la prohibición absoluta de determinada actividad es la única vía para alcanzar determinado grado de protección, pues, dependiendo del caso, el mismo puede ser alcanzado, mediante la reducción de la exposición al riesgo, con el establecimiento de mayores controles y la imposición de ciertas limitaciones”.

51 . Por lo expuesto, atendiendo a que, según lo evidenciado en autos, el mundo científico se encuentra fisurado respecto a los efectos del AOE sobre el endometrio y la implantación; es necesario ponderar cada una de las posiciones expresadas, a fin de definir jurídicamente si tales efectos existen. Dada esta realidad, y sin desconocer la validez e importancia de las opiniones presentadas durante el proceso, este Tribunal considera que hay suficientes elementos que conducen a una duda razonable respecto a la forma en la que actúa el AOE sobre el endometrio y su posible efecto antimplantatorio, lo que afectaría fatalmente al concebido en la continuación de su proceso vital. Esta decisión se adopta fundamentalmente sobre la base de la información expresada en los insertos de cada una de las presentaciones de los anticonceptivos orales de emergencia, que en su totalidad hacen referencia a tal efecto.

52 . No obstante ello, la decisión de ninguna manera podría pretender ser inmutable, pues como reiteradamente se ha señalado, ésta ha debido ser tomada aun cuando hay importantes razones del lado de la demandada, importante pero no suficiente, para vencer la duda razonable aludida, por lo menos hoy en día. Más aún, atendiendo justamente a esa situación, debe quedar claro que si en el futuro se llegase a producir niveles de consenso tales respecto de la inocuidad del levonorgestrel para el concebido, evidentemente tendría que cambiarse de posición.”

(…)

Sin embargo la expedición de esta sentencia no fue unánime, algunos magistrados emitieron su voto singular en base a lo dicho por las ciencias biológicas sobre el momento de concepción - fecundación, a las leyes jurídicas internacionales y nacionales, entidades representativas de la salud nacional y mundial, y ONGs defensoras de la mujer y los derechos humanos, como veremos:

“El mensaje que la Constitución incorpora al reconocer el derecho fundamental a la vida se dirige a considerar que dicho atributo se refiere tanto a la persona humana como sujeto de derecho individualizado a partir de su nacimiento, como el reconocimiento constitucional de la existencia del concebido, en cuanto sujeto de derecho que está por nacer. El Artículo 2º, inciso 1) de nuestra norma fundamental es concluyente al respecto al reconocer no solo que “Toda persona tiene derecho: …A la vida” sino que “El concebido es sujeto de derecho en todo cuanto le favorece”.

10) Por otra parte y en concordancia con la directriz establecida en la Disposición Final Cuarta de nuestra norma fundamental (“Las normas relativas a los derechos y a las libertades que la Constitución reconoce se interpretan de conformidad con la Declaración Universal de los Derechos Humanos y con los tratados y acuerdos internacionales sobre las mismas materias ratificados por el Perú”), cabe añadir, que el Artículo 4º, inciso 1) de la Convención Americana de Derechos Humanos o Pacto de San José de Costa Rica ha previsto no solo que “Toda persona tiene derecho a que se respete su vida” sino que “Este derecho estará protegido por la ley, y en general, a partir del momento de la concepción”.

11) A nivel infra constitucional, son diversas las normas que se pronuncian sobre el tema. De todas ellas merecen destacarse, por su adecuado enfoque y por su correcto manejo de los términos: a) El Código Civil de1984, cuyo Artículo 1º reconoce que “La persona humana es sujeto de derecho desde su nacimiento” que “La vida humana comienza con la concepción” y que “El concebido es sujeto de derecho para todo cuanto le favorece”; b) El Decreto Legislativo 346 o Ley de Política Nacional de Población del 06 de Julio de 1985, cuyo Título Preliminar, Artículo IV, inciso I establece que “La Política Nacional garantiza los derechos de la persona humana: A la Vida” y que “El concebido es sujeto de derecho desde la concepción”; o c) La Ley General de Salud del 20 de Julio de 1997 (Ley Nº 26842), cuyo Titulo Preliminar, Artículo III, prevé que “Toda persona tiene derecho a la protección de su salud en los términos y condiciones que establezca la ley…” así como que “El concebido es sujeto de derecho en el campo de la salud”.

12) De las glosadas disposiciones constitucionales y legales, se aprecia, que el Estado está obligado a proteger la vida en cuanto atributo le corresponde, tanto sobre la condición de la persona ya nacida, como sobre la condición del sujeto de derecho que está por nacer (claro está, con sus evidentes alcances y correspondientes límites), pero, no se infiere de dicho bloque constitucional que el ordenamiento haya definido en si mismo el instante preciso en que acontece la concepción.

13) Debates científicos de larga data han intentado dar respuesta al tema, optando por diversas posiciones o teorías, de las cuales dos son las más difundidas a)La Fecundación y b) La Anidación.

Para la Teoría de la Fecundación, la vida se inicia en el instante posterior a la relación coital en que el espermatozoide (en cuanto elemento masculino) penetra en el óvulo (en cuanto elemento femenino). A partir del momento en que quedan fusionadas ambas células se configura una unidad autónoma y totalmente distinta (cigoto) capaz de desarrollarse por si misma, en tanto las condiciones que le ofrece la naturaleza sean las óptimas o adecuadas. Si por consiguiente, se trata de delimitar el inicio de la concepción, el referente no sería otro que la fecundación, ya que lo que viene después, simplemente es su desarrollo.

Para la Teoría de la Anidación, en cambio, la fecundación es importante, pero no determinante del inicio de la concepción, pues el cigoto necesita no solo desarrollarse durante un periodo determinado de días (aproximadamente siete) sino que requerirá obligatoriamente implantarse (anidarse) en la capa interna del útero (el endometrio) que es donde recién podrá gozar de las condiciones necesarias que hagan plenamente viable un embarazo. Durante la fase en que el cigoto aún no se encuentra anidado no se puede asegurar la existencia del embarazo ya que no se han dado las condiciones naturales para ello; prueba de lo señalado, es que muchos de los óvulos fecundados (casi el 60%), nunca llegan a implantarse y se pierden antes de la ovulación sin que la propia persona se percate de ello. La determinación del inicio de la concepción y, en consecuencia, de la subjetividad de la protección constitucional en todo cuanto le favorezca, no es entonces algo que dependa de la fecundación, sino de la anidación, incluso con límites. Esto en la medida que la misma ciencia ha determinado que parte de los óvulos fecundados que logran implantarse, tampoco aseguran su existencia y desarrollo por diversos motivos naturales.

14) El Tribunal Constitucional a nuestro entender, no debe pretender solucionar debates científicos ni mucho menos definir lo que solo las especialidades respectivas están llamadas a dilucidar y responder; pero sí es su responsabilidad ser el intérprete constitucional, con el auxilio que cada ciencia o disciplina le proporciona en cada caso, en el espacio y tiempo pertinente. Naturalmente y para tal efecto la ciencia jurídica deberá sustentar sus posiciones de acuerdo con fundamentos que resulten razonables (justos o compatibles con el sentido común) lo que supone por correlato, la exclusión de posturas que resulten típicamente decisionistas o de argumentos carentes de un mínimo o elemental respaldo. El derecho, en suma, no va a definir lo que es propio de las otras ciencias, pero si puede tener en cuenta todas aquellas respuestas suficientemente sustentadas que le ofrecen estas.

15) Al respecto cabe señalar que la Organización Mundial de la Salud (OMS), quien en su condición de organismo internacional de las Naciones Unidas, especializado en la materia, se ha orientado hacia la teoría de la anidación al considerar que el embarazo sólo comienza cuando se completa la implantación y por tanto hay aborto cuando se interrumpe el embarazo; a esta postura, por lo demás, se han sumado otras entidades especializadas como el Comité de Ética de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y en nuestro medio, la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología, sin perjuicio de haber sido también recogida por instituciones autorizadas en la temática de los derechos humanos, como la Defensoría del Pueblo (Cfr. La Anticoncepción Oral de Emergencia. Informe Defensorial Nº 78, Defensoría del Pueblo, Lima Junio del 2004, Págs. 30-32)

16) Adicionalmente a lo expuesto es de considerar, por ser especialmente significativo en el plano jurídico, que en el ámbito del derecho penal, escenario donde como bien se sabe, se protege de manera intensa los bienes jurídicos esenciales la determinación de la existencia del delito de aborto, toma como referencia directa el inicio de la gestación. Los artículos 115º, 118º, 119º y 120º del Código Penal no dejan dudas al respecto, al referirse en todos estos casos, a la “gestante” al “embarazo”, o simplemente a la “embarazada”. No existe a nivel de la jurisprudencia penal, un solo caso en el que se haya sancionado a una persona por el citado delito, sin que exista constancia o acreditación a ciencia cierta, del estado de embarazo, gestación o concepción.

17) No obstante, con las afirmaciones precedentes, es de absoluta relevancia puntualizar que no estamos afirmando que el estatus de un embrión fecundado pero no anidado no se encuentre ligado a un tema concerniente con la vida y tampoco estamos tomando posición respecto al debate de la ciencia respecto de las teorías del inicio de la concepción. Sin embargo, atendiendo a la relevancia de la materia, es que consideramos necesario recomendar que el Estado, a través de sus órganos competentes, estime debatir una legislación que responda al tratamiento que el derecho debe dar al embrión antes de su anidación.

Por lo pronto se encuentran vigentes el Código de los niños y adolescentes (Ley 27337); la Ley General de Salud (Ley 26842 y el Reglamento de Ensayos Clínicos aprobado por Decreto Supremo N.º 017-2006-SA que establecen la prohibición de la fecundación de óvulos humanos con fines distintos a la procreación; la Resolución Ministerial Nº 373-2008-TRA dictada en el marco de la Ley 28048 que aprueba el listado de los agentes físicos, químicos, biológicos, ergonómicos y psicosociales que generan riesgos para la salud de la mujer gestante y/o el desarrollo normal del embrión y el feto, sus correspondientes intensidades, concentraciones o niveles de presencia y los períodos en los que afecta el embarazo; el listado de actividades, procesos, operaciones o labores, equipos o productos de alto riesgo; y, los lineamientos para que las empresas puedan realizar la evaluación de sus riesgos; el Decreto Supremo N° 009-97-EM que aprueba el Reglamento de Seguridad Radiológica en el marco del Decreto Ley N° 21875, Ley Orgánica del Instituto Peruano de Energía Nuclear-IPEN (en especial su artículo 39º que dispone que “Se evitarán los procedimientos de diagnóstico o de terapia que ocasionen exposición en el abdomen de una mujer embarazada o probablemente embarazada, a menos que existan fuertes indicaciones clínicas, en cuyo caso se deben tomar todas las medidas de protección para reducir las dosis al embrión o feto”)

El Estado Social de Derecho, la política nacional de población, los derechos reproductivos y el uso de métodos anticonceptivos.

18) El Estado Social de Derecho, como lo ha precisado nuestro Colegiado en más de una oportunidad, es el modelo por el que opta el ordenamiento constitucional peruano. Por tal modelo de Estado, los roles abstencionistas típicos del constitucionalismo liberal, se ven integrados y más aún, redimensionados, por la asunción de deberes y obligaciones positivos o prestacionales, estos últimos, legitimados sobre la base de objetivos sociales plenamente reconocidos en nuestro ordenamiento. De acuerdo con estos últimos, el Estado no se limita a ser un garante de las libertades, sino un propulsor de derechos. Su misión, antes que vigilante es promotora, especialmente sobre aquellos derechos cuya realización requiera de condiciones materiales para su plena efectividad.

19) Aunque los niveles de actuación que pueda tener un Estado Social, no son iguales en todos los casos, dependiendo ello de la naturaleza de los derechos eventualmente involucrados y por sobre todo, de un adecuado equilibrio entre estos y los objetivos o finalidades que la Constitución proclama, queda claro que en ninguna circunstancia se puede objetar, la necesidad de legitimar conductas positivas y de establecer políticas estatales que las sustenten.

20) En el contexto descrito, cuando el Artículo 6º, primer párrafo, de nuestra Constitución Política proclama que “La política nacional de población tiene como objetivo difundir y promover la paternidad y maternidad responsables” que “Reconoce el derecho de las familias y de las personas a decidir” y que “…el Estado asegura los programas de educación y la información adecuados y el acceso a los medios, que no afecten la vida o la salud”, lo que está queriéndose indicar es que con independencia de la libre voluntad de procreación que tienen las personas y las familias, es necesario fomentar una cultura de responsabilidad en las mismas que resulte compatible con el equilibrio demográfico del país. A tales efectos la política nacional de población, no solo se limita a trazarse como una estrategia de acción, sino que comprende aspectos educativos, informativos y materiales que sin afectar derechos esenciales como la vida o la salud, permita consolidar los objetivos de responsabilidad en el rol de las personas.

21) En rigor, son esencialmente dos los mensajes centrales que encierra el citado dispositivo, y que aún cuando se encuentran intervinculados entre si, vale la pena, analizarlos por separado.

22) La Política Nacional de Población, es un tema de libre opción del legislador y del ejecutivo pero dentro del marco de la Constitución. Sin embargo, también debe tener en cuenta las falencias económico-sociales que nos acompañan y de la incidencia de las mismas sobre la población (especialmente sobre aquella con menores recursos). Es necesario el diseño de una estrategia que permita la superación de situaciones como las descritas en forma paralela al crecimiento o desarrollo del país. En tales circunstancias, el equilibrio demográfico no es una meta que pueda considerarse cuestionable, sino una manera de asegurar el disfrute de condiciones por parte de todos los peruanos haciendo viable el concepto de una auténtica vida digna.

23) Ahora bien, el equilibrio demográfico en el contexto de un Estado no solo social, sino y por sobre todo, Democrático, no puede de ninguna manera suponer imposiciones o intromisiones en la esfera auto determinativa del individuo, sino fórmulas inteligentes y por demás legítimas de cara a los valores y bienes constitucionales. La Constitución, se esfuerza en ello y por lo mismo predica que la manera de entender como legítima la actuación del Estado frente a la sociedad es a través de la paternidad y maternidad responsables, concepto este último que como ya se ha adelantado busca generar, dentro del mas irrestricto respeto por la libertad y autonomía personal, un clima de responsabilidad o toma de conciencia en las familias o personas que decidan procrear.

24) Correlato en la existencia de la citada política nacional de población, es sin embargo y como ya se ha visto, el reconocimiento del derecho que tienen las familias y personas de decidir el número de hijos que desean tener. Se ingresa así al escenario de los llamados derechos reproductivos, que permiten, entre otras cosas, reivindicar la libertad responsable para disponer sobre la propia capacidad reproductiva (como, cuándo y cuántos hijos tener), a optar por el método de control anticonceptivo legal que resulte de preferencia, y al de gozar de la información y los medios necesarios destinados a dicho cometido.

25) Los llamados derechos reproductivos no son absolutos, sino relativos; en la medida que tienen una doble naturaleza, son derechos subjetivos en cuanto la decisión sobre su puesta en ejercicio no requiere ningún tipo de intervención que no sea la estrictamente personal, y son al mismo tiempo objetivos, en tanto su plena realización sólo se consigue en el marco de las regulaciones jurídicas proporcionadas desde el Estado, particularmente de aquellas normas prohibitivas, como permisivas. Dentro de estas últimas, las que garantizan la información y el acceso a métodos o fórmulas que permitan hacer viable la autodeterminación reproductiva, sea en un sentido positivo (voluntad de procrear) sea en un sentido negativo (voluntad de no procrear).

26) En el contexto descrito es donde cobra especial protagonismo la presencia de métodos anticonceptivos como fórmulas de control de la natalidad. Para nadie es un secreto que si lo que se busca es garantizar la paternidad y maternidad responsable son diversas y muy variadas las fórmulas tendientes a lograr dicho cometido; ellas pueden inspirarse en técnicas propiamente naturales (abstención, control temporal, etc.), como también en fórmulas artificiales, creadas ex profeso para dicho propósito (instrumentos, sustancias o medicamentos anticonceptivos). Como es evidente, en el acceso a los citados métodos adquiere un papel gravitante el Estado, sea para informar adecuadamente de su existencia y alcances, sea para garantizar su disponibilidad a las personas interesadas, principalmente, a aquellas con menores o más escasos recursos.

27) Respetando la libertad de creencias y los enjuiciamientos que algunos sectores han formulado sobre los métodos anticonceptivos de tipo artificial, consideramos viable su utilización en tanto cumpla con los estándares médicos de calidad, eficiencia, seguridad e información. Igualmente consideramos legítimos los llamados métodos naturales. El sustento constitucional de tal premisa es pues y como ya se ha visto, el fomento de una adecuada como necesaria paternidad y maternidad responsables.

El Anticonceptivo Oral de Emergencia. Utilización y efectos o incidencias en su administración.

28) El llamado Anticonceptivo Oral de Emergencia (AOE), en el escenario descrito, se encuentra referido a “determinados métodos usados por las mujeres después de pocas horas o pocos días de haber tenido una relación sexual sin protección, con la finalidad de prevenir el embarazo”, definición esta última que ha sido adoptada por el Consorcio para la Anticoncepción de Emergencia y que se encuentra integrado por más de 25 organizaciones internacionales e instituciones no gubernamentales y gubernamentales que vienen trabajando en el campo de la salud, educación y derechos sexuales y reproductivos, encontrándose integrado al mismo, la propia Organización Mundial de la Salud

29) Existe uniformidad de criterio en estimar que la razón por la que se hace legítimo contar con la existencia de los AOE radica en el hecho de prevenir, urgentemente, embarazos no deseados. Determinar en todo caso, las motivaciones por las que se opta por tal decisión, puede responder a diversas circunstancias que a nuestro juicio dependen de la estricta autonomía personal. A diferencia de la polémica que suele suscitarse cuando se trata de la interrupción voluntaria del embarazo (es decir, del proceso de concepción ya iniciado) donde la determinación de las motivaciones que lo acompañan, puede resultar y de hecho resulta un asunto gravitante a considerar, no ocurre lo mismo, cuando se trata de prevenirlo. En tal contexto es solo la persona o, desde una perspectiva más amplia, la pareja, la que decide en total e irrestricta autonomía.

30) Se acepta a nivel internacional la existencia de dos formas de Anticonceptivos de Emergencia. Unos son de tipo hormonal y otros de tipo no hormonal. Los de tipo hormonal se aplican a través de dos posible planes o métodos: el método Yuzpe que supone la ingesta de una combinación de estrógenos (etinilestradiol) y progestágenos (levonorgestrel, norgestrel, gestodeno o desogestrel) o la ingesta de sólo progestágenos. Entre los anticonceptivos de emergencia no hormonales, encontramos a los dispositivos intrauterinos post coitales o también a la denominada Píldora RU 486. Es pertinente precisar que no todos los anticonceptivos considerados de emergencia, son los autorizados en nuestro país como parte de los programas de planificación familiar, sino específicamente los de tipo hormonal.

31) De acuerdo con la información científica de la que se dispone, existe consenso en señalar que es el anticonceptivo de emergencia no hormonal conocido como Píldora RU 486, el que puede considerarse como de efectos típicamente abortivos; sin embargo también es conveniente anticipar que no es sobre éste último que se realiza el presente análisis, toda vez que, como ya se anticipó, se encuentra totalmente excluido de los programas de planificación familiar existentes en nuestro país.

32) Tomando en cuenta que el presente análisis se circunscribe a los anticonceptivos de emergencia de carácter oral, que si han sido autorizados en los programas de planificación familiar existentes en el Perú, debe precisarse, en primer término, que si se examina sus diversos componentes, es perfectamente posible acreditar que estos últimos son, en la práctica, los mismos que conforman los anticonceptivos de uso normal, con la única variante que son administrados en dosis mayores y en forma posterior a la relación sexual; en otras palabras, la ingesta de anticonceptivos de uso normal en dosis mayores (por ejemplo 0.75mg en dos tomas sucesivas de levonorgestrel) y luego de la relación sexual tendrá el mismo efecto que los AOE.

33) Si se trata en consecuencia de precisar la ubicación de los AOE, en el ámbito de la política de control de la natalidad, una primera conclusión, sería entonces la de considerarlos como métodos de anticoncepción absolutamente regulares.

34) Determinar sin embargo los efectos o incidencias de los AOE, es lo que a pesar de todo y por largo rato ha estado en el centro del debate. La comunidad científica, en un principio, ha venido considerando uniformemente que son dos los efectos o incidencias de los mismos a) Un efecto sobre el proceso de ovulación, el mismo que es inhibido o retrasado, y b) Un efecto sobre el proceso de migración espermática, el que se ve interrumpido o dificultado al volverse inusualmente espeso el moco cervical. En uno u otro caso no existiría mayor observación, desde que incidencias como las descritas, son típicas de todo método anticonceptivo y no tienen nada de irregulares, tanto más si se producen en el período anterior a la fecundación.

35) Posteriormente se ha mencionado la existencia de un tercer efecto, que al incidir directamente sobre el endometrio o capa interna del útero, podría alterar el proceso de implantación del embrión y por tanto podría resultar abortivo. Sobre el particular la comunidad científica acepta que junto con los dos efectos antes descritos, también se podrían producir determinadas alteraciones sobre el endometrio. Sobre esta base, consideramos que el punto central del debate consistiría entonces en determinar, si las aceptadas alteraciones endometriales, por muy leves que resulten, serían tan gravitantes como para provocar una afectación decisiva en la existencia del cigoto, sea para impedir o inhibir su anidación, sea para fomentar su desprendimiento. Sin embargo, el ingreso a este debate sólo se puede dilucidar con el apoyo de la ciencia acudiendo a sus postulados relevantes y consistentes en el actual espacio y tiempo.

36) La respuesta, de acuerdo con la información de la que se dispone, no permite considerar como válidas las observaciones formuladas al uso de los AOE. En primer lugar, cuando se trata de un embrión ya implantado, la comunidad científica acepta pacíficamente que no se va a producir desprendimiento alguno, por lo menos a instancias del fármaco. Basta con revisar la posología del cualquier AOE para acreditarlo (inclusive la demandante ha acompañado una de estas posologías a fojas 610-A, en la que se deja claramente establecida esta consideración). En segundo lugar, consideramos, atendiendo a la posible afectación del derecho a la vida o, en todo caso, al bien jurídico constitucionalmente protegido constituido por la vida del embrión contenido en el artículo 2 inciso 1 de la Constitución Política del Perú, que es pertinente pronunciarse respecto de si la inhibición de su implantación implica la afectación del derecho-bien a la vida humana; No obstante, acudiendo nuevamente al estado actual de la ciencia debe verificarse si este efecto se encuentra presente o si se han despertado dudas razonables de su existencia.

Al respecto es importante referir que si bien en un comienzo no estaba acreditado el nivel de incidencia que los AOE generaban sobre el endometrio y por tanto había quienes señalaban una eventual consecuencia en el proceso de anidación o implantación —como lo advirtió la propia Organización Mundial de la Salud al referirse a los estudios realizados con relación al método Yuzpe pero en condiciones de aplicación regulares post coitales, es decir no en situaciones de emergencia, y con dosis mayores y no controladas como las que se postulan en la actualidad— al afirmarse que “No se ha establecido claramente el mecanismo de acción de las píldoras anticonceptivas de emergencia. Varios estudios indican que pueden inhibir o retrasar la ovulación. También se ha pensado que pueden impedir la implantación, alterando el endometrio. Sin embargo, las pruebas de estos efectos endometriales son confusas y no se sabe si las alteraciones del endometrio observadas en algunos estudios bastan para impedir la implantación. Es posible también que impidan la fecundación el transporte de los espermatozoides o los óvulos, pero no hay datos sobre esos posibles mecanismos. Las píldoras anticonceptivas de emergencia no interrumpen el embarazo, por lo que no constituyen en absoluto un tratamiento abortivo” (Cfr. Publicación de la OMS de 1999: “Anticoncepción de Emergencia: Guía para la Prestación de Servicios (WHO/FRH/FPP/98.19”).

Sin embargo, luego de varios estudios que profundizaron en la investigación de los efectos del AOE el Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Formación de Investigadores sobre Reproducción Humana (HRP) concluye que “Se ha demostrado que las píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE) que contienen levonorgestrel, previenen la ovulación y que no tienen un efecto detectable sobre el endometrio (revestimiento interno del útero) o en los niveles de progesterona cuando son administradas después de la ovulación. Las PAE no son eficaces una vez que el proceso de implantación se ha iniciado y no provocarán un aborto” (ver Boletín de la HRP de octubre de 2005). Ahora bien, el HRP es el Programa Especial PNUD/UNFPA/OMS/BANCO MUNDIAL de Investigaciones, Desarrollo y Formación de Investigadores sobre Reproducción Humana creado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1972 y desde esa fecha, reúne a planificadores de políticas, científicos, prestadores de servicios de salud, clínicos, consumidores y representantes de la comunidad con el fin de identificar las prioridades en materia de salud sexual y reproductiva y de encontrar soluciones sostenibles. El HRP es el único órgano del sistema de las Naciones Unidas que tiene el mandato mundial de dirigir investigaciones en materia de reproducción humana, función sancionada por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, el Fondo de Población de las Naciones Unidas, la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial (Cfr. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/general/hrp_brochure_sp.pdf)

37) Al respecto, resulta muy ilustrativo constatar lo que Gedeon Richter Ltd., fabricante del producto cuestionado y citado por la propia demandante como fuente de respaldo a la existencia del tercer efecto (fojas 610-A, escrito de fojas 617 a 620), menciona expresamente: “…los resultados de estudios recientemente publicados demuestran que el endometrio permanece intacto y que no se produce ninguna alteración en la receptividad endometrial después de tomar 0.75 mg de levonorgestrel. Los resultados de otros estudios mostraron cambios en factores que probablemente solo juegan un rol en la receptividad endometrial. En un estudio se observó la alteración de la superficie endometrial únicamente cuando se ingirió intencionalmente altas dosis de levonorgestrel, a saber 3 mg del esteroide. Sin embargo, es poco probable que se detecte estos cambios cuando se administra la dosis recomendada”. Por lo demás “También se sabe que el levonorgestrel no es eficaz una vez que comienza el proceso de implantación” (Fojas 211 a 213 de los autos).

Dilucidación de la Controversia.

38) Como ya se ha señalado, la demandante sostiene que el uso de los AOE resulta abortivo y por tanto contrario al derecho a la vida del concebido. En tales circunstancias solicita que el Estado, a través de sus entidades competentes no lo distribuya gratuitamente así como que tampoco se distribuya bajo la forma de etiquetas promocionales. Asimismo señala que el Poder Ejecutivo no podrá aprobar ningún proyecto bajo la forma de Método AOE, sin previa consulta del Congreso de la República.

39) Con relación al alegado efecto abortivo del AOE consideramos, conforme los Fundamentos 14, 36, y 37 de la presente Sentencia que, en primer lugar, de acuerdo al estado actual de la ciencia y atendiendo al presente espacio y tiempo, se ha probado que el AOE no solo no es abortivo pues no produce el desprendimiento del embrión anidado sino que además no afecta al embrión pues los efectos comprobados teniendo en cuenta la dosis apropiada y la frecuencia de su uso solo tiene efectos antiovulatorios y antifecundatorios; y, en segundo lugar, no ha sido probada la inconstitucionalidad de su distribución con información actualizada. Por lo demás, somos conscientes que lo que pretende la demandante es paralizar una medida de política de salud reproductiva cuya ejecución ya fue valorada y decidida en anterior oportunidad. En efecto, consta de la Sentencia emitida en el Expediente Nº 7435-2006-PC/TC (Caso: Susana Chávez Alvarado y otras) que el Tribunal Constitucional se pronunció a favor del cumplimiento de determinadas Resoluciones Ministeriales que precisamente disponían la provisión y la información sobre los AOE en todas las entidades de salud a cargo del Estado. En aquella oportunidad, el Colegiado, señaló que el Ministerio de Salud debía poner la información sobre el AOE al alcance de los ciudadanos al igual que la información relativa a otros métodos anticonceptivos. Igualmente, dispuso que el Ministerio de Salud debiera poner a disposición de las ciudadanas y ciudadanos los insumos del AOE de manera gratuita, al igual que otros métodos anticonceptivos, así como los métodos naturales.

40) En relación al extremo de la demanda en el que se pide que un acto administrativo del Poder Ejecutivo dependa de una eventual y previa consulta al Congreso de la República, consideramos inaceptable tal propuesta. La razón por la que existen Ministerios en el Poder Ejecutivo, es justamente para diseñar y ejecutar medidas legislativas propias de su campo. Si todos los actos de la administración y los actos administrativos propios de un Ministerio, se sometieran a una preliminar consulta o aprobación por parte del Congreso quebraría el principio constitucional de la división de poderes. En el presente caso, la materia discutida tiene que ver con un tema de la ejecución de la política de salud reproductiva y por consiguiente resulta plenamente constitucional la actuación del Poder Ejecutivo a través del sector correspondiente. Naturalmente lo dicho en nada descarta o imposibilita el que a posteriori y en la lógica de regular un tema tan relevante como el presente, el Congreso pueda intervenir por vía de sus competencias fiscalizadoras.

Consideración Especial. El AOE como fórmula para evitar la discriminación.

41) Un aspecto adicional a tomar en consideración y que en el presente caso merece especial referencia, es el que se refiere a la discriminación que podría generarse de haberse optado por acoger la demanda. Como es bien sabido, la venta y uso del AOE se encuentra plenamente garantizado por el Ministerio de Salud en tanto que sus componentes no se encuentran prohibidos ni daña la salud de las mujeres; ello equivale a sostener que quien goza de recursos económicos, y cuenta con la autorización médica respectiva, y no requiere de la atención de los centros de salud estatales, no tiene ni tendrá jamás impedimento alguno para su adquisición en las farmacias y su uso extraordinario.

42) Lo que sin embargo objeta la parte demandante es que sea el Estado el que a través de su política de salud establezca programas de distribución gratuita del AOE. Estos últimos como es bien sabido, no están diseñados para quienes cuentan con recursos económicos y no necesitan por tanto medidas estatales de tipo prestacional. El diseño de los programas estatales de salud reproductiva, en realidad y sin perjuicio de su carácter universal, está diseñado preferentemente para los sectores poblacionales más necesitados; es decir, aquellos que no cuentan con recursos económicos y aquellos que tienen escasa educación. En tales circunstancias, resulta contradictorio, por decir lo menos, que la parte demandante pretenda que la única manera de poder acceder a los AOE sea contando con recursos económicos que demandan la asistencia médicas o de otro tipo privadas y la compra de píldoras anticonceptivas en las farmacias privadas y esté vedado para aquellos que por imposibilidad de contar con los recursos económicos o que no estén adecuadamente instruidos puedan ejercitar de manera libre e informada su derecho a escoger el método anticonceptivo de su elección.

Esta posibilidad no es aceptable en el Estado Constitucional, por el evidente contenido intrínseco discriminador de la propuesta, pues el Estado tiene el deber de actuar en su propósito de promover y permitir el ejercicio de los derechos fundamentales para aquellos que por las circunstancias fácticas de pobreza educacional o material se encuentran marginados y que, en el Perú, representan un considerable porcentaje de la población, así, para el 2008, la incidencia de la pobreza total es del 36, 2 % y la incidencia de la pobreza extrema es del 12,6 % (cfr. con los datos estadísticos elaborados por el Instituto Nacional de Estadística e Informática; Perú en cifras: Indicadores de pobreza en www.inei.gob.pe); de otro lado, no cabe duda que la falta de instrucción, el analfabetismo y la falta de información sumadas a los escasos servicios de planificación son causas preponderantemente asociadas a la pobreza que abonan en la procreación no deseada, por ello, si bien estos factores de pobreza se han reducido —entre 1950 y 1965 la tasa de fecundidad por mujer era de 6.85 hijos (ver INEI, Perú: Estimaciones y Proyecciones de Población 1950-2050)— ello no implica que se abandonen o se dejen de implementar políticas públicas de acceso a los métodos anticonceptivos legales pues de lo contrario no sólo se estaría desprotegiendo a la población mas vulnerable, sino que se estaría regresionando a épocas felizmente ya superadas.

43) Como hemos señalado, nuestro Estado Social de Derecho impone la presencia de conductas positivas que garanticen plenamente la consolidación de los objetivos constitucionales. En tal contexto, el asegurar el acceso del AOE a quienes carecen de recursos económicos no tiene nada de arbitrario sino que es un modo sensato, directo e indiscutible de hacer viable la igualdad material como objetivo esencial del ordenamiento. Queda claro, por lo demás, que el acceso del que aquí se habla necesariamente debe ir acompañado con una adecuada como pertinente educación e información responsable de la población; así como la debida orientación médica que deberá prestarse en los centros de salud pública. Es tal el compromiso que asume el Estado y debe ser cumplido de la manera más efectiva.

44) Sin perjuicio de todo lo dicho, consideramos que en la medida que nadie está obligado a hacer lo que la ley no manda ni impedido de hacer lo que ella no prohíbe (Artículo 2º inciso 24 literal a CP), es pertinente exhortar al Poder Ejecutivo y a sus autoridades competentes a promover y/o difundir dentro de un clima de absoluto respeto por la libertad y la autonomía de la voluntad personal, una política de paternidad y maternidad responsables comprometida con los objetivos del desarrollo social del país. Esta política, como es de esperar, no debe ser simplemente un tema de coyuntura, sino compromiso constante o permanente que alcance a la educación pública y privada impartida en los colegios y universidades; así como que se proyecte sobre todos y cada uno de los ámbitos de nuestra vida social; debiendo impulsar el Estado una permanente investigación científica sobre la materia.

45) No habiéndose acreditado amenaza ni vulneración de ningún derecho fundamental y siendo plenamente legítima la política de salud pública destinada a garantizar el acceso a los Anticonceptivos Orales de Emergencia y a la información adecuada en torno a ellos, así como políticas de salud basadas en métodos naturales, la presente demanda deberá desestimarse. Queda claro, en todo caso y de conformidad con lo señalado en los fundamentos 31 y 32 de la presente sentencia, que los AOE al que nos referimos, son los de carácter hormonal que se encuentran debidamente contemplados en los programas de planificación familiar aprobados por el Estado.

Salvaguarda del derecho de información de los consumidores y en especial el derecho de la mujer a decidir el número de los hijos

46) La información sobre los métodos anticonceptivos y su implicancia en la salud sexual y reproductiva tiene especial relevancia para la dilucidación del presente caso pues resulta medular en la eficacia del derecho de una persona a decidir cuándo, con quién, cómo y cuántos hijos va ha tener; este derecho es central para la mujer pues es ella la que al convenir en su deseo de procrear tendrá, por la causa natural del proceso de gestación, las responsabilidades que supongan el cuidado del naciturus; esta responsabilidad reposa además en una obligación del Estado en brindar de toda la información posible respecto de los métodos anticonceptivos, además de la protección de la mujer gestante y del concebido, así como de la protección regulada por el Estado de la etapa post parto.

En este sentido, la mujer en especial tiene el derecho de recibir la información completa que le permita tomar la decisión respecto del ejercicio de sus derechos reproductivos dentro del cual se encuentra como ya se afirmó, de manera central el de decidir cuándo, cómo y con quién tendrá hijos y cuántos tendrá. Es en este ámbito que se inserta la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer aprobada por el Perú mediante Resolución Legislativa Nº 23432 publicada el 5 de junio de 1982 que establece en su artículo 16º numeral 1 inciso e) que, los Estados Partes adoptarán todas las medidas adecuadas para eliminar la discriminación contra la mujer en todos los asuntos relacionados con el matrimonio y las relaciones familiares y, en particular, asegurarán en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres en lo referente a los mismos derechos a decidir libre y responsablemente el número de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la información, la educación y los medios que les permitan ejercer estos derechos.

47) A este respecto, consideramos importante que en salvaguarda del derecho a la información de productos farmacéuticos al que deben tener los usuarios potenciales del AOE, el Ministerio de Salud, con la adecuada supervisión médica, debe de distribuirlos garantizando el derecho a la información acerca del uso adecuado del AOE lo que implica necesariamente que el suministro del AOE sea el adecuado atendiendo a las dosis y frecuencia recomendadas. Asimismo se debe informar acerca de la existencia de una posición que estima la presencia del denominado “tercer efecto” y de aquella posición que es la asumida por el derecho, acorde con el estado actual de la ciencia y con la información de la que se dispone, que no permite considerar de forma concluyente las observaciones formuladas al uso de los AOE; pues, cuando se trata de un embrión ya implantado, la comunidad científica acepta pacíficamente que no se va a producir desprendimiento alguno y que su uso no habitual y en las dosis recomendadas no produce una detectable alteración del endometrio. Por otro lado, se deben tomar las medidas para que su distribución no se realice mas allá de lo estrictamente necesario para el logro del efecto anticonceptivo pues de lo contrario la política adoptada por el Estado estaría poniendo en riesgo la salud no sólo de la mujer sino que podría afectar al cigoto.

En efecto, aún cuando hay posiciones científicas que postulan la existencia de un posible efecto inhibitorio de implantación, esta duda no desvirtúa la posición que establece que no se inhibe la implantación del embrión en el endometrio siempre que se use el AOE de forma adecuada, es decir en las dosis recomendadas y atendiendo no a su uso regular y continuo sino a su uso estrictamente en caso de emergencia. En consecuencia también se debe informar de manera intensa sobre los efectos dañinos, sean estos probados o solo riesgos que produce el uso regular del AOE, fuera de circunstancias excepcionales de emergencia, así como la ingesta de dosis mayores a la establecida en los estudios científicos corroborados por la HRP (cfr. Fundamento 37 supra) . Queda claro, acudiendo al lenguaje de la ciencia actual que mientras los programas de salud pública reproductiva suministren la AOE en forma debida, no provoca un efecto detectable sobre el endometrio y no evita el proceso de anidación o peor aún el desprendimiento del embrión. Sus efectos como ya se dijo, son de dos tipos y en ellos, no existiría ningún tipo de paralelo con la interrupción voluntaria del embarazo. Asimismo, esta misma exigencia de información debida y completa se debe hacer extensiva a los particulares, en especial a los profesionales de la salud que brindan las recetas y a los establecimientos que expenden el AOE, quienes también deberán informar de manera completa al consumidor potencial del AOE conforme las exigencias médicas, y lo especificado en este fundamento; por ello se debe exigir se cumpla con insertar en la literatura que acompaña a la venta de los AOE la misma información que se inserta en su país de origen, consideración, esta última, que debería hacerse extensiva a todos los productos farmacéuticos que se suministran legalmente en nuestro país.

Principio precautorio como última ratio para determinar la constitucionalidad del uso de la píldora del día siguiente

48) En relación a la necesidad de recurrir al principio precautorio previsto para la protección ambiental como un símil del principio de prevención, en cuanto al posible tercer efecto de la píldora, es decir, a la posible producción de cambios en el endometrio e impedimento de la anidación, es del caso señalar que este principio precautorio, que el voto de la mayoría utiliza a fojas 47 a 52 en última instancia para estimar la demanda, ha ido evolucionando en la jurisprudencia constitucional.

Así, en un principio se señaló que: “(…) c) Si bien el elemento esencial del principio de precaución es la falta de certeza científica para aplicarlo, aun cuando no sea imprescindible demostrar plenamente la gravedad y realidad del riesgo, sí resulta exigible que haya indicios razonables y suficientes de su existencia y que su entidad justifique la necesidad de adoptar medidas urgentes, proporcionales y razonables” (STC Exp. Nº 3510-2003-PA/TC). Pero, posteriormente, el propio Tribunal Constitucional ha diferenciado el principio precautorio del principio de prevención, en la medida que: “no siempre la prohibición absoluta de determinada actividad es la única vía para alcanzar determinado grado de protección, pues, dependiendo del caso, el mismo puede ser alcanzado mediante la reducción de la exposición al riesgo, con el establecimiento de mayores controles y la imposición de ciertas limitaciones” (STC Exp. Nº 4223-2006-PA/TC).

49) En consecuencia, no se puede derivar de la aplicación del principio precautorio como dispone el fallo en mayoría, que la medida a adoptar sea la prohibición absoluta de la distribución de la píldora del día siguiente, en el marco de la política de salud pública; por cuanto, el principio precautorio debe fundamentarse no sólo en una duda razonable sobre la supuesta violación de derechos constitucionalmente protegidos; sino que requiere de un test mínimo de razonabilidad o proporcionalidad consagrado en la jurisprudencia constitucional (STC Nº 06089-2006-AA, STC Nº 045-2004-AI, STC Nº 0012-2006-AI, STC Nº 00007-2006-AI); en el cual se realizan los tres sub juicios:

1.- Verificar si la medida de restringir la provisión gratuita de la píldora del día siguiente (AOE) en los servicios de salud públicos, es adecuada, tanto a los derechos a la salud sexual y reproductiva de las usuarias como a la protección de los bienes constitucionales protegidos por la salud pública.

2.- Evaluar si es necesario prohibir el derecho de las mujeres que se atienden en los servicios de salud públicos, usualmente las de menores recursos económicos, de acceder a la píldora del día siguiente, por no haber otra medida que la haga menos gravosa.

3.- Optar razonadamente por la medida estrictamente proporcional al logro de la tutela de los derechos y bienes constitucionales en conflicto; mediante la graduación de la intensidad de la limitación al acceso de la píldora del día siguiente; más aún, cuando es constitucional el expendio de la misma en las farmacias y los servicios de salud privados.

Así; tal como se ha acreditado por la ciencia en su actual espacio y tiempo, la graduación de la dosis del AOE, así como la graduación de la frecuencia en su uso hacen desvanecer la duda que sí se presenta, cuando su uso es inadecuado; de allí, que la prohibición del expendio informado y controlado del referido producto, resulta desproporcionada y carente de razonabilidad.”

”

Tribunal Constitucional por mayoría admite la duda razonable acerca de los mecanismos de acción de la Píldora del Día Después, en lo referente a si es abortiva o no, y cautelando el principio a la vida, decide su no expendio por parte del Ministerio de Salud en todos sus establecimientos a nivel nacional, hasta que los estudios científicos no dejen margen de duda.

CAPITULO IV

FINAL

Si bien el ser humano ha sido tema de reflexión filosófica desde la más remota antigüedad cuando se habla del producto de la concepción se refiere a un momento particular de un largo proceso de desarrollo que principalmente pareciera explicarse por el crecimiento y el aumento de complejidad de las estructuras y funciones propias del cuerpo humano; y no basta mostrar cómo sucede la embriogénesis sino es preciso indagar por qué sucede así, cuáles son las razones más profundas que explican la generación del ser humano y en el fondo, cuál es el instrucción ontológico de la vida humana naciente y de las diversas etapas que va recorriendo.

De esta situación se parte que la ética es el resultado de procesos históricos y condiciones específicas consideradas favorable a la sobrevivencia humana y es impensable si no contiene una calidad de vida. Lo que ayer fue deseable o bueno para el bien común, hoy puede no serlo. Hoy se debe considerar las limitaciones que impone el mundo agobiado por problemas sociales y ambientales y que entre otras muchas cosas impone que se tenga menos hijos, que consuman menos los que consumen más. Solo así podremos construir e instaurar un sentido real de la responsabilidad, que permita calidad de vida para todos y que haga posible que los niños del planeta disfruten de los bienes materiales y afectivos que hacen la vida vivible.

El problema del aborto está inmerso en una gran controversia ideológica y religiosa que se basa en reconocimientos y valores no aplicables a la realidad social que viven las mujeres de hoy en día. Así pues, los principios éticos, morales, filosóficos y religiosos sirven para reflexionar y evaluar estos valores, adaptándolos al contexto actual, a la vez que sirven al legislador como una guía de acción ante problemas morales. El tratamiento legal que se le ha dado al aborto en las sociedades latinoamericanas no sólo lo convierte en un problema de justicia social, sino que limita un principio ético fundamental: la libertad individual. Mediante una postura penalizadora y restrictiva sobre el aborto, se le impide a la mujer el ejercicio pleno de su derecho a la maternidad voluntaria.

En este sentido, los problemas colectivos que tocan la conciencia de cada individuo se vuelven sumamente difíciles de solucionar, especialmente cuando existen distintas posturas al respecto y se busca establecer un marco legislativo que satisfaga a la mayoría de los ciudadanos. No es fácil solucionar conflictos éticos y establecer prioridades entre ellos, pero sí existe un consenso con respecto a la necesidad de aceptar excepciones bien justificadas a la hora de aplicar estos principios.

El aborto es la interrupción del embarazo o la expulsión del feto cuando éste aún no es viable. Es cuestión ética y problema legal cuando, de forma voluntaria, se interrumpe un embarazo no deseado. Difícilmente se puede negar el carácter traumático del aborto y los riesgos que sobrelleva para la madre; pero tampoco se puede negar que son muchas las mujeres que prefieren el aborto a la continuidad del embarazo. A lo largo de la historia, las mujeres han pagado un precio muy alto; a menudo han sido forzadas y aún es así, a tener muchos hijos en periodos cortos de tiempo, provocando su debilitamiento físico y muerte aún jóvenes. Es por ello, que el aborto es una cuestión muy polémica porque implica un conflicto básico de derechos o valores positivos: la autonomía y libertad de la madre y el derecho de la vida que está en gestación.

En este sentido, la existencia de comunidades auspiciadas en términos morales, enfatizan que el aborto es un atentado a la vida en potencia del feto y por esto, esta práctica sería una violación del principio constitucional del derecho a la vida. Para otras comunidades, el aborto es la expresión de un derecho reproductivo, por lo tanto, fundamentado en el derecho a la salud y en la autonomía de la voluntad. Sin embargo, la decisión acerca de un aborto debe ser entendida dentro del ámbito de la ética privada de las mujeres. Centrarse en la disputa sobre el inicio de la vida, deja a las mujeres que pongan su vida y su salud en riesgo al inducirse un aborto en condiciones ilegales. Lamentablemente, la disputa religiosa en torno al aborto confundió los términos del debate político en los últimos años en América latina. Éste no debe ser un debate acerca de las verdades sobre el origen de la vida humana, sino sobre cómo garantizar que mujeres adultas en edad reproductiva no sufran y no arriesguen sus vidas en un aborto.

Dada la situación, quienes profesan un respeto profundo a todos los seres humanos sin excepción, estiman que jamás uno de ellos puede ser expuesto al riesgo próximo de ser destruido, aunque ese riesgo no esté cuantificado. Basta con el hecho de privar de la oportunidad de vivir al embrión humano para que sea condenable. Quienes no profesan aquel respeto prefieren negar el problema ético valiéndose de ciertos cambios del lenguaje. Para ellos, mudar el nombre de las acciones transmuta su moralidad.

Con lo anterior, se puede afirmar que la vida del embrión humano es inviolable y no instrumentalizable. Para que el trato al embrión humano sea ético, éste debe ser tratado como una persona. El ser humano debe ser respetado y tratado como persona desde el momento de la concepción, concediéndole así sus derechos como persona. Se debe tener presente que si se llegara a tener dudas sobre la individualidad del embrión, esto no es una razón justificable para manipularlo o atentar contra su integridad.

Persona significa capacidad para el autodominio y para la responsabilidad personal, para vivir en la verdad y en el orden moral. La persona no es un algo de naturaleza psicológica, sino existencial. No depende fundamentalmente de la edad, o de las condiciones físico-psíquicas, o de los dones naturales, sino de su alma espiritual singular. La personalidad puede estar desconectada, como sucede en la persona que duerme; sin embargo, ya existe una protección moral. En general, es también posible que no se actúe porque faltan los presupuestos fisiológicos y psicológicos, como sucede en el caso de los locos y de los idiotas. Pero el hombre civilizado se distingue del bárbaro precisamente porque respeta también a la persona cuando se encuentra en semejante situación. También puede estar escondida, como sucede en el embrión; pero ya existe y con derecho propio.

El significado del aborto no puede reducirse a un problema de conciencia; afecta a toda sociedad humana. Por ello la atención no puede quedar centrada solamente en la madre, no hay que olvidar al padre y de la sociedad. Todos tienen derecho a la vida.

Quizás el problema radique en que el mundo aún no sea lo suficientemente maduro para llegar al reconocimiento pleno del valor de la persona y de sus derechos fundamentales. Por tal razón, se ha tardado mucho tiempo en reconocer socialmente la inmoralidad de la esclavitud, el colonialismo, el racismo o la tortura, hasta llegar a unas leyes abolicionistas. Y es posible que aún se esté en camino para llegar a reconocer socialmente la inmoralidad del aborto y determinar su prohibición. El sí de toda persona a la vida; la afirmación valiente de su valor y derecho, la propia actitud y la propia esperanza fecunda sin duda, actitudes y esperanzas nuevas. La muerte genera muerte, pero el amor engendra amor y la vida engendra vida

CONCLUYENDO:

En síntesis, las estadísticas muestran empírica y consistentemente, los siguientes elementos:

1°) Hay una relación directa entre la despenalización y el aumento del número de abortos. A la vez, también se da la relación inversa; es decir que, frente a la penalización del aborto antes permitido, disminuye tanto el número como la tasa de abortos.

2°) No existe ningún aborto "seguro". En el aborto "legal", lo único seguro es que muere el hijo. Los riesgos para la salud física son grandes, y para la salud psíquica y espiritual de la gestante, son ineludibles.

3°) El aborto "legal" es tres veces más riesgoso que el parto.

4°) No hay correlación estadística entre la situación legal del aborto, y la tasa de muertes maternas.

5°) Penalizar el aborto hace disminuir, tanto la cantidad como la tasa de muertes maternas.

6°) La atención especializada del parto es esencial para disminuir la mortalidad materna.

Además de todo lo dicho, lo decisivo es que nadie tiene derecho, en ningún lugar y por ningún motivo, ni bajo ninguna circunstancia, a matar a ningún ser humano inocente. Lo contrario nos retrotrae a la barbarie de los pueblos paganos, o de las ideologías del siglo XX -marxismo, nazismo y relativismo pseudodemocrático.

REFERENCIAS:

1. "Aborto." Microsoft® Encarta® 2009. Microsoft Corporation, 2008.

2. Congresso Internazionale. “L’embrione umano nella fase del preimpianto. Aspetti scientifici e considerazioni bioetiche”. 2006.

3. Del Fresno D . La píldora del día después y el dogma de su implantación. 2009

López del Burgo C. “Píldora del Día Después: Conceptos Clave” (Ponencia presentada en el congreso multidisciplinar “Mujer y realidad del aborto”, celebrado en Cáceres, del 8 al 10 de marzo de 2007).

4. Reina R,Colmenares Z, Montero L, Cárdenas M. Significado ético del aborto.2002.

Scala J. Aborto: Mito y realidad. Artículo publicado en publicado en el Boletín de Bioética y Deontología Médica de la Asociación Guatemalteca de Bioética, abril de 2.007.

5. Sentencia del Tribunal Constitucional del Perú. . EXP. N. º 02005-2009-PA/TC. Posiciones institucionales sobre el Anticonceptivo Oral de Emergencia (AOE). Lima, 2009.

DR. PERCY ZAPATA MENDO

MÉDICO CIRUJANO GENERAL
GERENTE EN SALUD
ADMINISTRADOR DE CLÍNICAS Y HOSPITALES
LABORATORISTA CLÍNICO

CASA GRANDE-LA LIBERTAD-PERÚ
2010.

A Julio y Rita,
Mis padres,
Mis paradigmas,
Mis sustentos.

A Erika y Jomayra,
Mis amores,
Mis razones de existir.

A mis hermanos
Jaime, Julio, Carmen
Augusto (†) y César (†);
Mis sobrinos
Mario, Cecilia, Junior, Amelie,
Por su constante apoyo fraternal

A mis padres políticos:
Eusebio y Esperanza,
Por su cariño
Comprensión y aceptación.

Al reverendo padre
Miguel Ángel Echáis
Pastor de almas
Guardián de la fe.

A mis amigos:
Homero, Juanita, Milagros,
Fernando, Sonia,
Gonzalo, César, Alex,
Miguel, Pilar
Elías, Edison.